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01/02/2011

"D'OU PARLES-TU?": le pouvoir dévoyé de la parole médicale

Toute la presse s'occupe du MEDIATOR.

C'est bien.

L'affaire suit son cours.


Dans les jours à venir vous allez beaucoup entendre parler du DI-ANTALVIC, vous allez voir dans les journaux une bonne partie des médecins qui le prescrivaient encore récemment râler contre son retrait ( nous y reviendrons...et analyserons ensemble cette dissonance cognitive). En 2002, le médicament le plus prescrit A L'HOPITAL était le DI-ANTALVIC( une association de paracetamol et de dextropropoxyphène), un antalgique qui n'a JAMAIS fait la preuve d'une efficacité supérieure au paracétamol seul..., et dont l'accumulation dans l'organisme en cas d'insuffisance rénale ou chez le sujet âgé,  ou en cas d'intoxication accidentelle, peut entraîner le décès. Le DI-ANTALVIC est retiré du commerce depuis de nombreuses années dans nombre de pays Européens.

Imaginez un instant l'embarras des médecins qui en ont prescrit ces dix dernières années, alors que comme pour le MEDIATOR les risques étaient connus... pour peu que le médecin reçoive plus souvent la revue Prescrire que les représentants commerciaux des firmes phamaceutiques ( Cette remarque est bien évidemment valable à l'hôpital comme en ville; notons ici le glissement incompréhensible de certains journalistes imaginant que seul un généraliste, forcément mal formé, forcément inculte, serait malléable et influençable par la visite médicale et le discours des firmes, quand spécialistes et-ou médecins hospitaliers y seraient impavides). Nous parlerons de ceci plus tard, voulez-vous.

Aujourd'hui nous allons nous intéresser, après avoir glosé de la faillite de l'expertise révélée par l'affaire MEDIATOR, des faux chevaliers blancs à la Xavier Bertrand... à une autre catégorie: le médecin qui cause dans le poste.

Et pour commencer, je reproduis ici cet article, paru dans la revue PRATIQUES il y a quelques années, et qui, ça c'est la BOITE NOIRE, a failli me valoir une plainte au Conseil de l'Ordre vers 2002. J'en avais fait lecture à un colloque à Paris où était présent un cacochyme représentant de l'Ordre des Médecins, qui avait claqué la porte de la salle devant tant d'insanités crypto-communistes, et était allé me dénoncer au Président de l'Ordre d'alors, le Dr Michel Ducloux. Par chance, j'avais croisé Ducloux à une autre réunion, sur la permanence des soins, et il avait stoppé l'ire vengeresse de son collègue immédiatement. J'avais évité de justesse le passage devant un tribunal d'exception, simplement parce que le Président m'avait à la bonne. je livre cette anecdote, conformément à l'esprit de la BOITE NOIRE, parce qu'elle éclaire assez bien, me semble-t'il, l'opacité du fonctionnement de l'Ordre. Mais venons en au fait, après une petite mise en garde:

 

 

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MEFIEZ-VOUS DES IMITATIONS

 

 

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L’AVIS D’EXPERT

Le pouvoir de la parole médicale.


D’où parles-tu ?

C’est l’injonction que se lançaient les étudiants en Mai 68.
Récemment, dans les travaux de Pierre Bourdieu et de Serge Halimi, cette question est réapparue, s’adressant, entre autres, aux journalistes, comme aux « experts »qui squattent nos écrans de télévision. D’où parles-tu ? Pourquoi devrions-nous subir ta glose ?

Depuis vingt ans, j’exerce la médecine générale.

L’un des clichés le plus fréquemment colporté, c’est qu’en vingt ans, la relation entre le médecin et le patient s’est profondément modifiée parce que les patients seraient devenus plus exigeants, car mieux informés.

Encore un autre cliché, celui de cette fracture, qui séparerait comme un abîme ceux qui ont accès à cette information et ceux qui n’y ont pas accès.

Pourtant ceux d’entre nous qui ont utilisé l’outil le savent: le problème majeur, aujourd’hui, n’est pas de trouver des informations médicales, mais de savoir quelle crédibilité attacher aux informations que l’on reçoit.


Dans les années 50, un Président du Conseil de l’Ordre a écrit que la relation médecin-patient, c’était la rencontre d’une confiance et d’une conscience. Définir ainsi la consultation, c’est poser que le médecin est doté de la conscience dont le patient serait dépourvu. Et que le patient, lui, n’a qu’à faire confiance.

Je pense qu’aujourd’hui, les choses ayant évolué, la relation médecin-patient doit devenir la rencontre de deux confiances et de deux consciences.

En tant que médecin, je dois pouvoir éveiller et nourrir la conscience du patient, mais je dois aussi pouvoir lui faire confiance.

Si je dois participer à l'« éducation » du patient, la vieille, sempiternelle question, va se poser à moi : « D’où tu parles ? ». Car se tromper, c’est embêtant, mais diffuser ses propres erreurs, c’est catastrophique. Le médecin qui se préoccupe d’éducation du patient se trouve donc confronté à une immense tâche, celle de sonder ses présupposés, de revenir sur ce qu’il a tenu pour acquis.

C’est peu dire, hélas, que de constater que nos études ne nous y préparent guère.


Le principe d’autorité nous est inculqué dès le début de nos études. Les cours magistraux proférés par des spécialistes hospitalo-universitaires dessinent pour nous au fil des années une vision de la médecine sans grand rapport avec le métier que nous exercerons plus tard pour peu que nous choisissions la médecine générale.

( BOITE NOIRE: C'est à ce stade de mon exposé que le représentant de l'Ordre a commencé à s'agiter. Il a quitté la salle moins de tois minutes plus tard   ;-)

Pendant mes études, je n’ai jamais entendu parler de « lecture critique » de l’information. Pour la bonne raison que ceux qui m’enseignaient n’avaient probablement pas grand intérêt à ce que je pose un regard critique sur ce qu’on m’apprenait. Je donnerai un exemple simple, entre mille. Au cours des années 80, plusieurs médicaments à base de fluor sont mis sur le marché pour prévenir les rechutes de tassements vertébraux chez la femme ménopausée. Rapidement, ces produits vont subir un élargissement d’indication, et être utilisés même chez des femmes n’ayant pas d’antécédent de tassement vertébral, conformément à l’adage selon lequel « qui peut le plus peut le moins »…  Pourtant, dès 1987, il sera fait état de la survenue de fractures spontanées chez les ostéoporotiques traités par le fluor.

En 1988, la revue Prescrire sera le théâtre d’une empoignade sur le sujet: s’est en effet déroulée à Paris cette année-là une journée baptisée « conférence de consensus sur les ostéoporoses » organisée par le Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses, alias GRIO, association fondée à l’initiative des laboratoires Merck-Clévenot. Rassemblant un groupe de spécialistes essentiellement hospitaliers, la conférence semble, selon la revue Prescrire, avoir peu à voir avec une vraie « conférence de consensus » . Elle a consisté en une suite d’interventions courtes, n’excédant pas un quart d’heure, sur un grand nombre de sujets. « Par ailleurs », note la revue Prescrire, « lorsque dans la salle un intervenant a soulevé la question du rapport bénéfices/risques du fluor, la discussion a été interrompue par le président de séance. On ne s’étonnera donc pas que les résultats soient à la hauteur de la méthode adoptée. Ainsi, dans les 24 lignes du document de synthèse consacrées au traitement curatif de l’ostéoporose, il n’est même pas fait allusion aux effets indésirables du fluor ! »

La charge est rude, car si elle s’avère juste, une aimable causerie entre spécialistes, sponsorisée par l’industrie pharmaceutique, et maquillée en « conférence de consensus » risque d’amener les médecins qui auront uniquement connaissance du document de synthèse final à estimer que le débat sur le fluor est tranché une fois pour toutes en faveur de celui-ci.

La réponse du GRIO dans le numéro suivant de la revue Prescrire ne s’embarrasse donc pas des précautions d’usage. Au sujet de la brièveté du document de synthèse, le GRIO affirme qu’il s’agit-là du principe même de ce type de document : « synthétique, volontairement concis, et ne retenant que les points d’accord indiscutables. D’ailleurs, s’il avait été plus long, l’auriez-vous lu jusqu’au bout ? S’il avait été plus complexe, l’auriez-vous compris ? ». Une telle manifestation de mépris, de la part d’experts auto désignés, envers un contradicteur isolé dont le seul tort est de ne pas appartenir au sérail, est symptomatique. La revue Prescrire répondra :

« 1-Il est bien évident que le but des traitements curatifs n’est pas d’augmenter la masse osseuse ; il est de prévenir l’apparition ou la récidive des fractures vertébrales ou des os longs.

2- Quand bien même l’efficacité thérapeutique du fluor pourrait être affirmée à partir des seuls critères non cliniques cités dans le compte-rendu de la séance, la justification de l’indication du fluor sur sa seule efficacité ainsi définie sans mention de ses effets indésirables laisse rêveur. Nous n’allons quand même pas faire aux membres du bureau du GRIO l’injure de supposer qu’ils ignorent que l’indication éventuelle de toute thérapeutique se fonde sur l’évaluation du rapport bénéfice/risques ( et non du seul bénéfice) ».

La polémique va enfler dans les années qui suivront, mais déjà, dans cet échange entre des experts soutenus par l’industrie, et des médecins se permettant de douter de la pertinence des informations qui leur sont communiquées, des points essentiels sont à noter: l’utilisation par l’industrie d’experts, de « leaders d’opinion », médecins hospitaliers reconnus, pour faire passer un message à diffusion large envers les confrères exerçant en ville, et la confusion entretenue entre des objectifs intermédiaires et des objectifs cliniques finaux, seuls déterminants réellement appréciables par médecin et malade. Comme l’énoncera plus tard assez sèchement une étude américaine : « Des os plus denses ne signifient pas forcément des os de meilleure qualité architecturale. »

La revue Prescrire préconise de n’utiliser le fluor que dans le cadre d’études rigoureuses. Cette étude clinique, mise en place par le Ministère de la Santé français en 1991 (mieux vaut tard que jamais), rendra ses conclusions en 1998 : « Le fluor n’a pas sa place actuellement dans le traitement de prévention secondaire des fractures ostéoporotiques. Il en est de même en prévention primaire… »

Dans le monde entier, au cours de ces années 90, des études de plus en plus nombreuses ont indiqué une probable augmentation des fractures des os longs chez les personnes traitées par le fluor… et révélé une nette augmentation des fractures du squelette périphérique ( mains, doigts, pieds…). Tout se passe en fait comme si le fluor entraînait une densification des vertèbres et des os longs au détriment des os courts, et qui plus est en détériorant la solidité architecturale des os longs !

Depuis 1990, note la revue Prescrire au moment du retrait des sels de fluor en 2002, les risques étaient connus. « Depuis, silence radio dans les milieux rhumatologiques et parmi les leaders d’opinion. Silence aussi du côté des autorités. Fallait-il donc laisser s’écouler les stocks pharmaceutiques ?»

Est il besoin de signaler que le GRIO ne publia jamais de mea culpa ? C’est un exemple, entre mille.

On pourrait en citer d’autres. Comme les prises de positions de l’AFU, Association Française d’Urologie, incitant fortement au dépistage systématique du cancer de la prostate, quand l’ANAES, agence française d’évaluation en santé, ne le recommande pas, et que les fondateurs même de la technique de recherche du PSA reviennent aujourd’hui sur son utilité. Aussi bien dans la presse professionnelle que grand-public, le dépistage du cancer de la prostate est présenté par l’AFU et ses représentants comme un enjeu de santé publique, une réalité prouvée et incontournable. La forte distorsion qui existe entre les recommandations de l’AFU et celles d’autres sociétés savantes ne devrait-elle pas conduire les pouvoirs publics à s’interroger sur les causes de ces différences ?

Ayant abordé cette question des avis d’experts, je m’en voudrais de ne pas citer l’exemple anglais. John Le Carré, dans un interview au Vancouver Sun, avait abordé le sujet avec une colère non feinte : « Aurions-nous l’idée de demander à notre médecin généraliste, quand il nous prescrit un médicament, s’il est payé par la compagnie pharmaceutique pour le prescrire ? Bien sûr que non. C’est notre enfant. Ou notre épouse. C’est notre cœur, notre rein, notre prostate. Et Dieu merci, la plupart des médecins ont refusé l’appât. Mais d’autres l’ont accepté, et la conséquence, dans le pire des cas, est que leur opinion médicale n’est plus adaptée pour leurs patients mais pour leurs sponsors. »

Que dire, dans ce cas, des « experts » et autres « leaders d’opinion » qui interviennent fréquemment, lors du lancement d’un produit (et parfois même avant) pour en tresser les louanges ? Un cardiologue anglais lève le voile sur l’utilisation de ces grands noms de la médecine dans une lettre au British Medical Journal : « Une compagnie pharmaceutique emploie plusieurs éminents cardiologues britanniques qui participent à un circuit itinérant de conférences sur l’ensemble du pays, afin de promouvoir les médicaments de la firme. Chacun des cardiologues de ce que les employés de la firme appellent « The Road Show » ( nda : qu’on pourrait traduire soit par « La Tournée » soit par « Le Cirque Ambulant ») reçoit entre 3 000 et 5 000 livres (soit 5 000 à 8 000 euros), selon la taille de l’audience, en sus des frais de déplacements, pour une conférence d’une heure. Les conférences à l’étranger, ainsi que les conférences plus longues, sont encore mieux payées…Le résultat est qu’ils reçoivent plus d’argent annuellement de cette seule compagnie pharmaceutique que ce qu’ils touchent en salaire à l’hôpital ou à l’université. »

Ces dernières années, de nombreux médecins se révélant plus rétifs à avaler sans sourciller ces « informations » en provenance directe ou indirecte des firmes pharmaceutiques, celles-ci se sont tournées vers le grand public. En feuilletant le New Yorker, magazine culturel de haute tenue, le lecteur peut tomber sur une double page couleur annonçant : « Pravachol aide à prévenir les crises cardiaques ». Depuis 1997, date à laquelle la publicité directe au consommateur a été facilitée par la FDA aux Etats-Unis, une étude publiée par l’American Medical Association révèle que 73% des patients qui demandent à leur médecin un médicament vu dans une publicité sont exhaucés. Plus besoin d’intermédiaires, les industriels du médicament remplacent ici les médecins…

Car l’intérêt financier en jeu est ici majeur : entre 1996 et 1999, le budget consacré par BIG PHARMA à la publicité directe a fait un bond de 500 millions de dollars à ….. 1.8 milliard de dollars, dépassant largement le budget alloué à la publicité dans la presse médicale…

Et même si l’on parle beaucoup, car c’est politiquement correct, d’ informer  le citoyen, de lui permettre de participer à la prise en charge de sa santé, le retour sur investissement, on s’en doute, est conséquent : entre 1998 et 1999, les prescriptions pour les 25 premiers médicaments bénéficiant de la DTCA augmentèrent de 34%, tandis que les autres prescriptions médicamenteuses n’augmentaient « que » de 5%....

En Europe, la bataille s’amorce. D’un côté les professionnels de santé informés, les revues scientifiques indépendantes, les quelques parlementaires qui ont saisi l’enjeu majeur de santé publique que représente la publicité directe. De l’autre, une industrie pharmaceutique qui comme aux USA plaide l’information du patient, explique qu’elle se bornera à communiquer sur de grandes pathologies méconnues : l’asthme, le diabète, le sida… Dans le but louable et désintéressé d’améliorer la prise en charge des malades qui s’ignorent, ou que les médecins dépistent ou traitent insuffisamment… Alors que ces contre-vérités cherchent souvent tout simplement à créer un marché là où il n’y en a pas, en culpabilisant les soignants, et en générant un besoin dans le public, au risque d’inventer de toutes pièces un concept de maladie pour vendre un produit.

Je passerai rapidement sur la DHEA, la melatonine, ou la papaye du pape. En France, au cours de l’été 2002, les lecteurs de plusieurs grands quotidiens nationaux ont pu découvrir un encart les « informant » de la nécessité d’échanger avec leur médecin au sujet de leurs troubles de l’érection.

Les pouvoirs publics ayant laissé faire, on a continué, avec l’incitation à faire doser le cholestérol, l’hba1c. Il y a de tout dans cette communication directe au patient engendrée et payée par les firmes, du bon et du très mauvais. Mais même si cela est contre-productif en terme de santé publique ou de maîtrise des dépenses, l’Etat laisse faire parce qu’intervenir l’obligerait à mettre en place une réelle politique de santé et d’information du public.


Alors que nous reste t’il à faire ? A nous médecins, continuer de travailler et d’acquérir notre savoir, sans cesse remis en cause, auprès des revues indépendantes de l’industrie, et auprès d’elles seules. Aux patients, d’acquérir cette conscience, que tout ce qui est véhiculé dans les médias n’est pas forcément innocent, que la parole du « grand patron vu à la télé », n’est pas pour autant parole d’évangile sanctifiée. Ce sera un long combat.


Christian Lehmann


( la suite, ici, bientôt...)

28/01/2011

MEDIATOR: Faillite de l'expertise, et faux chevaliers blancs

L'affaire du MEDIATOR est dans tous les journaux.

Encore aujourd'hui je vois deux pleines pages sur La Revue Prescrire dans Libération.

Et chaque jour voit son lot de rebondissements. Hier c'était l'assureur AXA qui informe le laboratoire SERVIER que... "ah dommage c'est con les gars mais vous n'êtes pas assurés pour les risques liés aux anorexigènes... ". SERVIER qui a cru faire le malin en affirmant pendant des années que le MEDIATOR n'était pas un anorexigène ( c'est à dire un coupe-faim), mais un médicament contre le diabète, est pris à son propre piège. Et ça risque de lui coûter très très cher. Aujourd'hui, c'est apparemment le député Gérard Bapt, en charge de la mission d'enquête parlementaire sur le MEDIATOR, qui révèle que le professeur ACAR, qui vient de sortir une contre-expertise sur les chiffres de décès attribués au médicament, est... fondateur de l'association francophone de cardiologie dont les congrès sont financés par... SERVIER. Amusant, le matin même, j'avais reçu un mail de la revue Preuves et Pratiques ( qui en monte, des congrès sponsorisés...) pour m'informer:

AFFAIRE MEDIATOR : Un cardiologue de renom s'exprime

Après les journalistes, les politiques, les ministères et les agences de santé, le Professeur Jean ACAR, connu pour son intégrité et considéré comme un des « papes » de la valvulopathie mitrale, s'est exprimé.

www.cardiologie-francophone.com

Dans le contexte actuel il nous paraît important de relayer l'expression de spécialistes reconnus. Nous ferons suivre ces analyses sans esprit partisan avec le souci de transmettre des informations de qualité et indépendantes.

Bonne lecture.

La Rédaction.

Et pour être sûr que je comprenne bien, ils me le remettent en anglais

MEDIATOR AFFAIR : A renowned cardiologist's view

After words from the press, politicians, ministers and medical agencies, Professor Jean ACAR, who is known for his integrity and considered as one of the «Popes» of mitral valvulopathy, expressed himself.

www.cardiologie-francophone.com

In the present context we think it is important to relay the words of renowned spécialiste. We will make a neutral follow-up of these analysis with the concern of conveying quality and independent pieces of information.

Good reading

The Editorial team

Amusant, non? Personne n'a dit au rédacteur de ce mailing qu'on ne dit pas "MEDIATOR AFFAIR", à moins qu'en plus SERVIER ait couché avec son médicament, et que dans un pays anglo-saxon, être un "Pope" de la valvulopathie, ça ne veut pas dire grand-chose.

 

Ca ne veut pas dire grand-chose en Français non plus, de parler de "Pape", et "spécialiste reconnu", parce que ce que ces braves gens ne comprennent pas, ou comprennent trop bien, c'est que ce qui est en jeu, c'est LA FAILLITE DE L'EXPERTISE.

 

Par défaut d'indépendance, les experts ont failli. C'est pourtant simple à comprendre, non? Personne, à mon sens, ne l'a dit mieux et plus clairement que mon ami Philippe FOUCRAS, fondateur du FORMINDEP ( www.formindep.org ) :

« Regardons la réalité en face : ce sont les meilleurs, ces experts issus du système hospitalo-universitaire, qui ont autorisé le Mediator et n'ont pas vu qu'il y avait un problème, et ce sont les petits généralistes et les pharmaciens de rien du tout de Prescrire qui ont dénoncé ça. Peut-être faut-il revoir la définition de "meilleurs" car le vrai critère du meilleur ce n'est pas seulement les diplômes et les titres, mais l'indépendance. »

Depuis le temps que les lanceurs d'alerte indépendants le crient dans l'indifférence quasi-générale, et grâce entre autre aux affaires qui précédèrent celle-ci ( STALTOR, du labo Bayer, VIOXX, du labo MSD, H1N1, du labo Grosselime Bachelot and associates), les journalistes, et les Français, commencent à comprendre que le "grand professeur en blouse blanche nimbé de sa superbe" qui cause-dans-le-poste ne vaut pas mieux, et probablement beaucoup moins, que le généraliste à 23 euros qui lit Prescrire. Enfin! Il aura juste fallu quelques décennies, pendant lesquelles les rédacteurs de PRATIQUES ( la courageuse revue du SMG, dont je parlais il y a quelques jours), les rédacteurs de Prescrire, se sont vus vilipendés et traités d'ayatollahs, de pisse-froids, d'aigris, par ceux-là même dans la profession qui servaient la soupe au LEEM et acceptaient d'être financés par ces firmes pharmaceutiques...

L'affaire du MEDIATOR est dans tous les journaux, donc, et, franchement, ça me met un peu les glandes. Comme me mettent les glandes les centaines d'articles élogieux "découvrant" Stéphane Hessel, quand AUCUN grand média, à part l'Humanité, ne reprit lorsqu'il le fallait, c'est-à-dire avant la catastrophe nationale que constitua l'élection de Nicolas Sarkozy, l'Appel des Résistants aux jeunes générations, qui en 2004 rappelait l'héritage du Conseil National de la Résistance que Sarkozy et ses amis allait mettre à bas.

Tout ce qui est dans "INDIGNEZ-VOUS" était dans cet Appel, mais les média regardaient ailleurs.

Tout ce qui sort aujourd'hui sur le MEDIATOR, sur les firmes, était dans la Revue PRESCRIRE, dans PRATIQUES, dans "PATIENTS SI VOUS SAVIEZ", dans "LES FOSSOYEURS", depuis des années.

Mais, comme m'avait répondu un journaliste de Libération alors que j'essayais d'attirer en 2007 l'attention sur le programme santé de Nicolas Sarkozy et ses "franchises", "C'est vachement sympa, ton livre, mais c'est pas le sujet de l'élection. Le sujet, c'est l'identité nationale et le drapeau." Presse calamiteuse, presse de suivistes... L'identité nationale et le drapeau, les deux hochets qu'agitait Sarkozy et que, bonne fille du Poitou, Ségolène Royal s'était magistralement appropriée, combattant sur le terrain de l'adversaire en délaissant les questions sociales...

C'est en suivant ce fil de pensées, pensées ambivalentes parce que, même s'il est bien tard, je suis content que ces choses sortent enfin... que j'ai commencé à penser à ma Boîte Noire. A ce qu'il y a dedans. A ces gens qui pavanent aujourd'hui dans les média, s'inventent des armures de chevaliers blancs, "découvrant" l'ampleur du désastre sanitaire... qu'ils ont fortement contribué à mettre en place. Je pense à Xavier Bertrand, tiens, qui publie ses liens d'intérêt et ceux de Nora Berra pour les journalistes... Je vous en livre juste la conclusion:

Xavier Bertrand indique qu'il se consacre exclusivement à ses mandats politiques et électifs et qu'il a cessé son activité professionnelle dans le secteur de l'assurance en 2004 date à laquelle il est entré au gouvernement pour la première fois.

Pour sa part, Nora Berra rappelle que pour assumer pleinement son engagement politique, elle a cessé l'ensemble de ses activités professionnelles dès début 2009, en amont des élections européennes de juin 2009 auxquelles elle était candidate. Ses activités de praticien attaché au service d'immunologie clinique (spécialité VIH) de l'hôpital Edouard Herriot de Lyon qu'elle occupait depuis 1991 et de Médecin des affaires médicales de trois laboratoires pharmaceutiques (Boehringer Ingelheim de 1999 à 2001 - Bristol Myers Squibb de 2001 à 2006 - Sanofi Pasteur MSD Europe de 2006 à 2009) ont donc pris fin à cette date.

Xavier Bertrand et Nora Berra tiennent à remercier leurs collaborateurs qui se sont prêtés à l'exercice de déclaration d'intérêts alors que celui-ci n'est à ce jour ni prévu, ni encadré. Cette démarche dictée par la recherche de la plus grande transparence, dans un contexte où le Ministère chargé de la Santé a notamment la responsabilité de porter une réforme exemplaire de notre système du médicament, ne préjuge en rien les recommandations que la Commission de réflexion pour la prévention des conflits d'intérêt dans la vie publique, présidée par le vice-président du Conseil d'Etat, pourra être amenée à formuler.

Rappelons que Nora Berra s'était illustrée en Novembre dernier en mettant en doute l'imputabilité des décès attribués au MEDIATOR, puis, mise en cause, avait répliqué que c'était un atout pour elle d'avoir travaillé pour des laboratoires car elle connaissait donc d'autant mieux « les problématiques auxquels ils sont confrontés. » Ajoutant dans le Parisien, ce qui est la réplique HABITUELLE du service de communication du LEEM lorsqu'on pointe tel ou tel expert financé par les firmes: « Je ne pense pas qu'un brevet d'incompétence sur les sujets dont on a la charge soit la meilleure garantie pour répondre aux attentes des Français. » ENORME. Allez, moi je vous le dis, avec ces deux-là, on n'a pas fini de s'amuser. La suite? C'est ici. Pour bientôt.

 

 

 

 

19/01/2011

MEDIATOR: avant Prescrire, il y eut Pratiques, la revue du SMG

Vous n'avez jamais entendu parler du SMG, le Syndicat de la Médecine générale?

Rassurez-vous, Xavier Bertrand non plus.

Un syndicat qui répète sans relâche depuis des décennies que la santé publique n'est pas solvable dans le libéralisme.

Un syndicat qui n'est pas dupe de la nouvelle posture du ministre de la Santé, qui fait semblant de découvrir l'ampleur du désastre sanitaire qu'il a contribué à créer patiemment depuis 2004 en humiliant et en décourageant peu à peu les médecins indépendants des firmes pharmaceutiques.

Un syndicat dont une pitoyable porte-parole de la Confédération des Syndicats Médicaux Français ( syndicat bien en cours auprès du ministre et de l'UMP, la maison accepte les chèques et les dons des mécènes pharmaceutiques, en toute indépendance, bien entendu) expliquait il y a quelques années qu'il était "issu des poubelles de l'histoire."

( Chez ces gens-là, monsieur, quand on est un peu à gauche de Dominique Strauss-Kahn, on est issu des poubelles de l'histoire)

Question poubelles, on va s'intéresser à ce qui va sortir dans les mois à venir...

( cf Charlie Hebdo et les liens de Madame Douste-Blazy avec la laboratoire Servier...)

 

 

 

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Il faut éviter « d’autres Médiator° » !

 

Le SMG salue le rapport IGAS sur le Médiator°, soulignant que ce médicament aurait pu être interdit dès 1999, si le principe de précaution avait été appliqué. Il démontre les agissements néfastes du laboratoire Servier et dénonce :

- une « chaîne du médicament qui fonctionne aujourd’hui de manière à ce que le doute bénéficie non aux patients et à la santé publique mais aux firmes »

- la coopération des institutions avec l’industrie pharmaceutique

- le poids des liens d’intérêt des experts et de la communauté scientifique avec les firmes.

Un deuxième rapport doit suivre, principalement orienté sur la pharmacovigilance.

Renforcer la pharmacovigilance est indispensable, mais c’est l’ensemble de la chaîne du médicament qui doit sortir de l’emprise des firmes pharmaceutiques, si on veut éviter qu’il y ait « d’autres Médiator° ». Il faut développer la recherche publique, renforcer l’évaluation indépendante des médicaments avant leur mise sur le marché, modifier les législations européennes et françaises pour que les nouveaux médicaments aient à démontrer leur intérêt thérapeutique par rapport au médicament de référence (1), rendre les agences du médicament indépendantes en termes financier et d’expertise, renforcer la pharmacovigilance.

Tout ceci est déjà un chantier important et fondamental mais ne sera pas suffisant. Pour quelles raisons le Médiator° a-t-il été autant prescrit, en particulier hors de ses indications d'Autorisation de Mise sur le Marché et sans réaction des Caisses d’Assurance maladie ? Le marketing de Servier a su s'appuyer sur le manque de sens critique des médecins et sur la parole des spécialistes leaders d’opinion. Force est de constater l’immixtion des firmes dans l’ensemble du système de soin : presse médicale, syndicats médicaux, congrès, sociétés savantes, formation initiale (2) et continue en ville et à l’hôpital, réseaux de santé, associations de malades et, même, actions de dépistage des pouvoirs publics (rares sont ceux qui fonctionnent sans le financement des firmes).

C’est l’ensemble du système de soins qui doit sortir du financement des firmes si on veut éviter « d’autres Médiator° ». Il faut soutenir et développer une formation des soignants indépendante des firmes, supprimer la « visite médicale » des firmes auprès des prescripteurs tant en ville qu’à l’hôpital, exclure les firmes de l’éducation thérapeutique des patients, rendre applicable la loi sur la prise illégale d’intérêts et dans un premier temps obliger les firmes à déclarer nominativement les versements effectués aux professionnels de santé comme aux associations de patients.

Pourquoi attendre pour agir qu’il y ait d’autres victimes… « d’autres Médiator° »?

A qui profite la situation actuelle ?

 

1) Cette exigence aurait entraîné la non commercialisation du Médiator°. La revue « Pratiques, les cahiers de la médecine utopique » fondée et animée par le SMG, écrivait en 1977 que le « Médiator° » était de la famille des anorexigènes, et que dans l’attente d’études valables, mieux valait ne pas le prescrire. http://www.pratiques.fr

2) exemple : La conférence Hippocrate, préparation au concours national des étudiants en médecine.

http://www.servier.fr/groupe/Hippocrate.asp#

18/01/2011

Avant le MEDIATOR, il y eut le VIOXX: retour sur les fossoyeurs de l'information médicale indépendante

L'affaire du MEDIATOR semble en passe de faire enfin comprendre au grand public  ce que les lanceurs d'alerte tentent de dénoncer depuis des années. Survenant après les affaires du Staltor ( anticholestérolémiant de Bayer retiré du marché en catastrophe en 1997) et du Vioxx ( anti-inflammatoire vanté par une majorité de media... puis retiré du commerce en catastrophe en 2004), survenant un an après la pitoyable campagne de vaccination H1N1 de Roselyne Bachelot-Narquin flanquée de sa cohorte d'experts nullissimes, l'affaire du MEDIATOR sert de détonateur. Il y en aura d'autres...

 

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Xavier Bertrand, fossoyeur de l'Option Médecin Référent et du Fonds de Promotion de l'Information Médicale ( indépendante)

Xavier Bertrand promet des réformes, une mise à plat. Ceux qui ont confronté cet ancien assureur AXA depuis quelques années, depuis qu'il n'était que le secrétaire d'Etat de Philippe Douste-Blazy, peuvent avoir quelques doutes. Comme le disait Einstein: "Ne comptez pas sur ceux qui ont créé les problèmes pour les résoudre..." J'y reviendrai...

 

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Dans l'intervalle, voici un extrait du livre "LES FOSSOYEURS" publié en 2007, dans lequel j'analyse l'affaire du Vioxx. On y retrouve les mêmes arguments sur les firmes, la visite "médicale", le médicament, les agences, qui ont fait les beaux jours de SERVIER et consorts. Et du syndicaliste acceptant le "mécénat" des firmes, au ministre incompétent, on approche d'un peu plus près ce système.

"Dans un ouvrage récent basé sur un long entretien, « Le grand méchant loup pharmaceutique », cherchant à présenter systématiquement les agences du médicament sous un jour favorable en minimisant certains de leurs travers comme l’indépendance toute relative de certains experts vis-à-vis des firmes(*), Philippe Urfalino, sociologue, peu avare de qualificatifs désobligeants vis-à-vis des donneurs d’alerte qui dénoncent les travers des firmes, répond d’une manière très surprenante à l’interpellation de son intervieweur :

« Question : Les « relations » peuvent aussi prendre la forme de la collusion d’intérêts… On pense par exemple aux 20000 euros par médecin et par an que les firmes pharmaceutiques consacrent à la communication sur leurs produits.

Philippe Urfalino : C’est vrai, l’industrie pharmaceutique est le mécène du milieu médical… »

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J’ai cherché dans le Petit Robert la définition de mécène : « protecteur généreux des arts et des sciences ».

Cette définition d’une surprenante clémence contraste avec les qualificatifs employés pour les donneurs d’alerte, ces médecins, ces scientifiques, qui pointent depuis des années, en France et à l’étranger, les errances du secteur pharmaceutique : « je suis frappé par une certaine tendance à la diabolisation, qui confine ça et là au retour de la théorie du complot…( la revue Prescrire) plaide l’existence du camp des firmes et du profit d’un côté et du camp des malades de l’autre… ce que je voudrais mettre en cause ici, c’est une mauvaise information, des amalgames et une grille de lecture fautive…les visiteurs médicaux sont parmi les rares interlocuteurs qui se soucient des besoins du médecin ».

Cette défense de la visite médicale n’est pas neuve, comme n’est pas neuve la mise en cause des donneurs d’alerte. Comme je l’ai écrit dans « Patients si vous saviez », la Revue Prescrire, revue française indépendante d’information sur le médicament, est dans le collimateur des firmes depuis de nombreuses années. Membre d’un réseau international de revues thérapeutiques indépendantes, elle constitue pour le médecin soucieux d’une information scientifique débarrassée de l’argumentation marketing et économique, un outil majeur, voire indispensable. Mais sa critique argumentée des techniques de communication des firmes met mal à l’aise ceux des médecins qui continuent à voir dans ces dernières un simple « mécène ». A les en croire, l’implication de Big Pharma ( selon le vocable adopté par John Le Carré après son magistral roman « La constance du jardinier) dans l’information du corps médical ne pose pas problème.

 

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C’est la thèse défendue par la Confédération des Syndicats Médicaux Français, dans « Qu’est-ce que la CSMF ? », un petit ouvrage très informatif publié aux éditions l’Archipel :

« Question : Les laboratoires et leurs campagnes de marketing auprès du corps médical et des malades ne risquent-ils pas d’exercer une influence abusive dans le domaine des prescriptions médicamenteuses ?

Michel Chassang : Toute dérive peut être dangereuse. Elle doit être dénoncée et combattue. Pour la visite médicale, il convient de veiller à améliorer le qualitatif et donc son contenu… Pour autant, il ne faut pas exagérer l’ « intoxication » supposée des médecins en matière de visite médicale, constamment mise en avant par le lobby anti-industrie pharmaceutique. Les médecins savent quand même distinguer l’information médicale de la pression « marketing »… »

Est-ce si sûr ?

 

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Michel Chassang, Président de la CSMF, fossoyeur de l'Option Médecin Référent, médaillé

 

 

Le Vioxx : une affaire exemplaire

 

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Un exemple frappant, celui du retrait précipité du Vioxx ( rofecoxib) en septembre 2004, a contribué à ébranler profondément ce type de certitude. Ce médicament destiné à soulager les douleurs de l’arthrose visait un large marché : une partie importante de la population des pays riches est touchée par l’arthrose, les douleurs rhumatismales. Or le Vioxx fait l’objet, avant même sa commercialisation, d’une promotion intense, y compris dans les médias grand public : ce médicament prétendument révolutionnaire bénéficierait d’un atout majeur par rapport aux anti-inflammatoires classiques : une excellent tolérance digestive. Pour tous les patients souffrant d’aigreurs d’estomac liées à la prise fréquente d’anti-inflammatoires, c’est, apparemment, une bonne nouvelle, et l’attente générée dans le public par cette information… désintéressée… est forte.

Une chronologie simple permet de retracer cette affaire :

Mai 1999 : autorisation de mise sur le marché aux USA du Vioxx

Novembre 1999 : autorisation de mise sur le marché en France du Vioxx

Le prix demandé aux patients est élevé : 10 francs français par comprimé quand la dose quotidienne d’un anti-inflammatoire classique comme l’ibuprofène revient à 2 francs. Dans un premier temps, le médicament n’obtiendra pas le remboursement par la Sécurité Sociale, car le tarif demandé semble trop élevé par rapport à l’avancée thérapeutique vantée.

Le laboratoire fait bénéficier les pharmacies hospitalières d’un prix extrêmement bas, 1 centime le comprimé, soit 1000 fois moins cher que le prix en ville. Ce véritable dumping a pour but d’amorcer la prescription hospitalière, sachant que, selon le Professeur Hazebroucq, directeur de la pharmacie centrale de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris : « Les firmes savent bien qu’un médicament prescrit par un grand professeur d’université a peu de chance d’être changé par un médecin généraliste… »

Dès cette époque, le résumé des caractéristiques du médicament publié aux USA fait état d’une tendance à l’hypertension artérielle plus élevée sous Vioxx.

Mai 2000 : l’étude VIGOR, présentée à un congrès britannique, compare le Vioxx à un anti-inflammatoire classique, le naproxène. Elle laisse apparaître une augmentation des accidents cardiaques sous Vioxx

Août 2000 : la Revue Prescrire titre « Rofécoxib, un antalgique AINS décevant : Vioxx comprimés » et fait part d’un doute sur une augmentation des risques cardiaques dans une étude en cours, en notant que «  ces données sont difficiles à interpréter en l’absence de compte-rendu détaillé ». La Revue, véritable « bible » des médecins soucieux d’accéder à une information indépendante, considère que le Vioxx « n’apporte rien de nouveau », et ceci alors que la promotion du médicament auprès des médecins bat son plein.

Novembre 2000 :dans un second article consacré à une étude après un an de commercialisaion en Grande-Bretagne, la Revue Prescrire répètera que « le bilan laisse persister un doute quand à un risque cardiaque particulier »

Février 2001 : une analyse détaillée de l’étude VIGOR par l’administration américaine du médicament n’est pas en faveur du Vioxx : s’il semble exister une diminution des effets indésirables digestifs graves, celle-ci est annulée par un excès d’accidents cardiovasculaires graves, et ce dès le premier mois de prise du médicament. De plus, les experts de la FDA découvrent que l’incidence des accidents vasculaires a été minorée par les médecins et chercheurs ayant signé l’étude.

Juin 2001 : le Vioxx est admis au remboursement en France

Août 2001 : le Dr Topol, cardiologue américain, publie dans le Journal of the American Medical Association, une revue de l’étude VIGOR passée au crible avec son équipe : les taux d’infarctus sont significativement plus élevés sous Vioxx qu’avec un placebo ( « médicament » chimiquement neutre utilisé comme témoin).

Le laboratoire Merck a rencontré le Dr Topol et tenté d’obtenir, sans succès, le retrait de son article, avant publication.

Le service marketing du laboratoire Merck remet en cause les conclusions de l’étude VIGOR : ce ne serait pas le Vioxx qui causerait plus d’accidents vasculaires… mais le naproxène auquel il était comparé, qui serait protecteur vasculaire ( le naproxène n’a jamais été utilisé dans cette indication)

Les congrès, les journaux médicaux, sont envahis de communiqués de presse assurant de la sécurité cardiovasculaire du Vioxx , thèse appuyée par les nombreuses prises de position de grands professeurs de médecine que Gilles Bardelay, de la Revue Prescrire, qualifie dans le Monde de « dealers d’opinion »…

En France, l’Agence de Sécurité Sanitaire… critique les « faiblesses méthodologiques » du travail du Dr Topol, et reprend à son compte les explications du marketing de Merck : s’il y a excès d’infarctus sous Vioxx, « cette différence serait liée à l’action antiaggrégante plaquettaire ( fluidité sanguine) du naproxène que ne possède pas le rofecoxib »

Mars 2002 : Au salon du Medec, grand-messe de la formation et de la communication médicale sponsorisée par les firmes pharmaceutiques, le Vioxx est plébiscité par les 6282 médecins participants amenés à désigner les « meilleurs médicaments de l’année »

Septembre 2002 : En présence du Professeur Michel Boisron, Président du Comite Médical du Medec 2002, du professeur Bernard Glorion, Président du Conseil National de l’Ordre des médecins, du Dr Claude Maffioli, président de la CSMF et Président du Comité Médical du Medec 2003, de divers représentants du ministère de la Recherche, de l’Assemblée Nationale, de députés et sénateurs illustres…le Vioxx reçoit le « Prix du Médicament de l’Année », dans la catégorie « recherches internationales », pour «  sa remarquable tolérance gastro-intestinale qui a été plébiscitée plus encore que son efficacité anti-inflammatoire. » selon le Quotidien du Médecin.

 

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Claude Maffioli, ex-Président de la CSMF, candidat maheureux de l'UMP à Reims ( 2002), puis membre du collège de la Haute Autorité de Santé jusque récemment

2002 : l’Assurance-Maladie rembourse environ 116 millions d’euros pour le Vioxx

2003 : l’Assurance-Maladie rembourse environ 125 millions d’euros pour le Vioxx

Avril 2004 : l’Agence européenne du Médicament annonce que le Vioxx n’a pas montré « d’avantage gastro-intestinal significatif » et que sur le plan cardiaque, les médicaments de sa classe « pourraient présenter un léger désavantage de sécurité par rapport » aux anti-inflammatoires plus classiques. L’autorisation de mise sur le marché n’est pas révisée. Le prix du médicament reste identique.

Septembre 2004 : à la suite d’une nouvelle étude, la firme MSD annonce le retrait du Vioxx suite à la mise en évidence d’effets indésirables cardiaques sévères. Une estimation américaine fait alors état d’environ 30.000 infarctus et morts subites d’origine cardiaque imputables au Vioxx, sans compter les accidents vasculaires cérébraux.

Aucune agence française ne publie d’estimation de l’incidence des dégâts cardiovasculaires du Vioxx en France, selon le principe bien connu du nuage radioactif de Tchernobyl, qui veut que les catastrophes sanitaires ne passent pas nos frontières, grâce au zèle et à la vigilance de nos élites.

3 Janvier 2005 : Nos élites. Parlons-en.

 

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Philippe Douste-Blazy, spécialiste en cardiologie, professeur de santé publique, ministre de la Santé, fossoyeur de l'Option Médecin Référent et du Fonds de Promotion de l'Information Médicale ( indépendante), célèbre inventeur du massage cardiaque assis.

Philippe Douste-Blazy, spécialiste en cardiologie, professeur de santé publique, ministre de la Santé, venu faire la promotion de la réforme qui porte son nom sur RTL, est interrogé par Gérard Courtois, au sujet du Vioxx. Plus de trois mois après le retrait brutal de ce médicament.

« Philippe Douste-Blazy : …un médicament c'est très sérieux, çà a des effets positifs et négatifs. Ça donne une autorisation de mise sur le marché et on fait ces médicaments là, on les donne aux personnes pour des indications données.
Alors là attention parce qu'aujourd'hui, nous n'avons absolument pas, nous, estimé qu'il y avait plus d'effets négatifs que d'effets positifs et donc nous, et d'autres pays dans le monde, y compris d'ailleurs la FDA, la Food and Drug Administration, très dure aux États-unis, n'ont pas estimé qu'il y avait plus de problèmes négatifs que de problèmes positifs, donc ils ont continué.
En réalité qu'est ce qui s'est passé ? Un article dans l'Herald Tribune ou le New York Times, je ne me souviens plus, sort, donc on rend public, disons qu'il pourrait y avoir quelques problèmes pour cet anti-inflammatoire, l'opinion publique se rend compte de cela, vous les journalistes, et c'est normal, vous en parlez. A partir de là le président directeur général de la grande société pharmaceutique décide que pour des raisons de marketing, il vaut mieux le retirer du marché tout de suite plutôt que de continuer ce produit parce que dans un journal à grand tirage, on dit qu'il peut y avoir des effets secondaires. Mais oui il peut y avoir des effets secondaires ! Résultat, il l'enlève, dés l'instant où il l'enlève, çà finit par une émission comme celle-là par quelqu'un de très sérieux comme vous qui dit, mais on enlève ce médicament parce qu'il est dangereux. Mais en fait…

Gérard Courtois : C'est ce que les patients ou les malades peuvent imaginer !

Philippe Douste-Blazy : Oui c'est ce que tout le monde croit ! Ou peuvent imaginer. En réalité je crois que le président directeur général a eu peur de faire face à un article grand public où on parle d'effets secondaires bien classiques et bien connus en médecine, et a peur à ce moment là pour son action et pour la bourse.

Richard Arzt : Quelle sera la solution ?

Philippe Douste-Blazy :Je dis qu'il faut faire attention, que la bourse, le rendement à court terme c'est très gentil mais çà a des limites, c'est la raison pour laquelle je plaide pour un capitalisme social et libéral. Je pense que c'est très important comme philosophie de penser. Le capitalisme, l'ultralibéralisme n'est pas un bon système. Là je crains, enfin s'il doit y avoir des problèmes pour Vioxx, faisons le, je suis le premier à vouloir les enlever les médicaments qui sont dangereux donc je veux dire moi je suis ni de près ni de loin proche des industries pharmaceutiques. Je dis simplement que là, dans le cas particulier aucun expert au monde n'a trouvé qu'il y avait un effet négatif. Or il se trouve que le PDG l'enlève, si le PDG l'enlève c'est qu'il a peur pour son action à court terme, donc pour ses actionnaires à court terme. Ça, si c'est çà, c'est lamentable.

Gérard Courtois : Autrement dit à vos yeux, les contrôles sont assez stricts tels qu'ils existent et les experts sont suffisamment indépendants ou totalement indépendants des laboratoires pharmaceutiques ?

Richard Arzt : C'est les journaux qui de temps en temps compliquent la chose !

Philippe Douste-Blazy :Non, non, pas du tout ! Non, çà c'est un second sujet, donc le premier sujet dont je parle, c'est en effet le grand public est mis au courant par des journaux d'effets secondaires et nous on sait qu'il y a des effets secondaires, nous les médecins…

Gérard Courtois : Il arrive qu'en dehors des grands journaux il y ait également des publications scientifiques qui…

Philippe Douste-Blazy : Alors çà c'est autre chose, lorsque Nature sort en disant qu'il y a un effet secondaire terrible, le médicament est mort tout de suite et heureusement il est enlevé du marché. Les agences du médicament aussi, françaises, européennes, américaines peuvent l'enlever… »

Echange surprenant. A plus d’un titre. L’explication donnée par le ministre de la Santé, spécialiste en cardiologie, professeur de santé publique, au sujet du Vioxx, l’un des scandales médicamenteux les plus retentissants de ces dernières années, est la suivante :

-Il n’y a pas de problème particulier avec le Vioxx, et il n’y a eu aucune publication scientifique sur d’éventuels effets négatifs du Vioxx.

-La décision de retrait est disproportionnée, et liée à un réflexe de panique face à un risque de chute de l’action boursière de la firme qui fabrique le médicament.

Notons la remise en cause par le ministre de l’ultralibéralisme et du capitalisme financier sauvage ! Hormis cet éclair de lucidité, cette interview ouvre un vaste questionnement sur le fonctionnement de notre système français de pharmacovigilance…

 

Que nous révèle l’affaire du Vioxx de la sécurité sanitaire en France ?

Que nous révèle cette affaire de la manière dont sont formés et informés les médecins ? de la manière dont sont formés et informés leurs représentants les plus illustres ?

Comment expliquer que dès le mois d’Août 2000, des généralistes, des spécialistes, des pharmaciens, des étudiants en médecine, lecteurs d’une revue indépendante en langue française, soient déjà alertés de l’existence d’un possible risque cardiovasculaire du Vioxx … mais que dix-huit mois plus tard, 6000 de leurs confrères, professionnels de santé comme eux, élisent ce médicament « Médicament de l’Année ». Comment expliquer que près plus de quatre ans cette première mise en garde en langue française, et alors que des dizaines d’articles sont parus à ce sujet dans la presse internationale, le ministre de la Santé puisse aligner à l’antenne d’une grande radio d’ahurissantes contre-vérités ?

Je n’ai pas la réponse à ces questions.

Franchement, elles me dépassent.

Elles donnent au petit médecin généraliste référent à 20 euros que j’étais alors, au misérable petit médecin traitant à 23 euros que je suis aujourd’hui, qui ne reçoit pas les représentants commerciaux des firmes et n’a jamais prescrit de rofecoxib malgré la pression insistante de certains services hospitaliers ou de certains patients, de fortes migraines. (*)

Et j’imagine, au vu des sommes qu’a dépensé la Sécurité Sociale à la suite de la mise sur le marché d’un médicament aux effets indésirables graves sur la foi d’études savamment retravaillées… que ces questions donneraient aussi de fortes migraines à ces assurés sociaux qu’on cherche à tout prix à responsabiliser, dont on diminue la couverture maladie, qu’on accuse de frauder avec l’argent de l’assurance-maladie solidaire. «  Selon que vous serez puissant ou misérable… » écrivait La Fontaine, qui devait déjà avoir compris comment fonctionnent nos élites politiques, implacables avec les faibles, indulgentes envers les puissants…

 

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Ces deux-là, on ne les présente plus.

 

 

13/01/2011

"Après le MEDIATOR, le scandale à venir est celui des médicaments anti-Alzheimer!"

  • La couverture de l'affaire du Mediator, ce médicament des laboratoires Servier rendu responsable de la mort de 500 à 2.000 personnes, explore l'univers opaque de l'industrie pharmaceutique, ses liens avec les agences de santé et le systèmede soins. Mais elle nous fait parfois oublier que la responsabilité de prescrire ou non du Mediator est avant tout celle des médecins face à leurs patients. D'où l'envie de demander son point de vue à un médecin généraliste qui fait l'effort de réfléchir sur sa pratique. Christian Lehmann exerce en grande banlieue parisienne depuis le milieu des années 1980. C'est son activité principale. Le reste du temps, il écrit des romans ou des essais sur la santé, parmi lesquels on peut citer Patients si vous saviez et Les Fossoyeurs.Entretien.

    Avez-vous déjà eu l'occasion de prescrire du Mediator ?

     

    Christian Lehmann
    Christian Lehmann :
    Je suis médecin généraliste depuis 1984, et je suis lecteur de la revue Prescrire depuis cette même année 1984, ce qui fait que je n'ai jamais prescrit de Mediator – j'ai vérifié dans mon dossier médical informatique. Je n'ai jamais initié une prescription de Mediator, je me suis même battu avec deux patients pour essayer de leur faire arrêter ce traitement. Sans succès. Pour les autres, j'ai réussi à leur faire cesser la prise de ce médicament.

    Quand j'ai vu arriver l'ordonnance, au début des années 1990, je leur ai dit : «Ecoutez,c'est ce que vous preniez avant mais les informations dont nous disposons me font penser qu'il vaudrait mieux que je vous donne autre chose.» Ces patients-là ont accepté, sauf deux qui avaient des prescriptions débutées à l'hôpital, et qui ont pris du Mediator l'un pendant quatre mois, l'autre pendant cinq mois. Je ne parvenais pas à les convaincre, à l'époque déjà, du faible intérêt de la molécule. On ne connaissait pas encore bien les risques cardiaques. Il peut être difficile pour un médecin généraliste, s'il est jeune ou s'il n'est pas extrêmement rigoureux, voire rigide, d'arrêter une prescription hospitalière ou celle d'un spécialiste. Des collègues m'ont montré des lettres qu'ils ont reçues de spécialistes furieux parce qu'un médicament dangereux avait été arrêté.

    MEDIAPART: Quel regard portez-vous aujourd'hui sur cette nouvelle affaire ?

    L'affaire du Mediator est à la fois éclairante et terriblement frustrante pour un certain nombre de donneurs d'alerte. Il s'est passé la même chose avec le Vioxx, avec le Di-Antalvic, il se passera la même chose avec les médicaments contre la maladie d'Alzheimer qui sont le grand scandale des années à venir... Alors j'ai juste regardé dans ma base de données Prescrire, et j'ai devant moi quelques documents. Il y a un premier article sur le Mediator en 1986 dans la revue Prescrire.

    C'est un médecin qui écrit après le passage dans son cabinet d'un visiteur médical qui présentait le Mediator,et il pose la question: «Ce médicament m'est actuellement présenté comme aussi efficace que les autres médicaments pour le diabète, qu'en pensez-vous?» Prescrire répond qu'«il paraît abusif de créditer le Mediator d'une activité équivalente à celle des médicaments antidiabétiques», puis démonte rapidement l'étude avant de conclure qu'il est difficile d'en interpréter les résultats dans la mesure où elle n'a jamais été publiée dans une revue internationale à comité de lecture sélectif.

    Il y a donc un argument direct de suspicion sur l'étude qui a permis l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché. A l'époque, en 1986, Mediator est considéré par les médecins qui font un peu attention comme ce qu'on peut appeler un «aimable placebo», un médicament qui n'aura pas d'activité positive chez le patient mais qui n'est pas dangereux. Plus tardivement, en 1997, Prescrire publie un nouvel article titré « Avec plus de recul », et constate qu'il ne s'agit pas d'un médicament contre le diabète. Il a quelques effets modestes et à court terme sur les paramètres biologiques, mais il n'y a aucun élément probant sur ce qui importe lorsqu'on traite un patient, c'est-à-dire la morbi-mortalité.

    MEDIAPART: Comment peut-on mettre sur le marché un médicament dont l'utilité n'est pas prouvée ?

    C'est une très grande force des laboratoires que de faire des études qui vont dans le sens qu'ils souhaitent, comme Philippe Pignarre l'a bien montré dans son livre, Le Grand Secret de l'industrie pharmaceutique : lorsqu'on a commencé à faire des essais cliniques pour mettre des molécules sur le marché après l'affaire de la thalidomide, les réformateurs thérapeutiques ont réussi à convaincre les responsables politiques qu'il fallait faire des essais cliniques. Mais le pouvoir politique n'a pas suivi au niveau financier et on a donc laissé la charge financière et la conduite de ces essais aux laboratoires.

    Du coup, les labos se débrouillent toujours pour poser des questions médicales de telle manière que leurs médicaments apportent des réponses positives. Pour le Mediator, l'une des questions qu'il fallait scientifiquement poser était par exemple : «Des patients traités sous Mediator pendant quatre ans connaissent-ils une diminution de leur morbidité et de leur mortalité ?» Au lieu de cela, le laboratoire a préféré celle-ci : «Au bout de trois mois, la glycémie et les triglycérides baissent-ils de façon statistiquement significative chez ces patients ?»

    A la première question, la réponse aurait été :«Non, il n'y a pas de modification, il y aurait peut-être même une surmortalité.» A la seconde, il ne leur était pas très difficile de répondre oui, il y a une petite diminution de la glycémie à jeun et de la triglycéridémie. Avec des agences de contrôle qui sont extrêmement conciliantes, le médicament peut alors être mis sur le marché et les représentants des firmes pharmaceutiques pourront influer sur les médecins qui n'ont pas conscience que le critère indirect qu'on leur donne, la baisse de la triglycéridémie, n'a aucun intérêt à long terme.

    Ce qu'il faut, ce sont des études sur les critères directs morbidité et mortalité sur le long terme. De la même manière, il y a des médicaments qui font baisser le cholestérol mais qui n'ont jamais sauvé un patient, ils font juste baisser le cholestérol. Je pense à certains médicaments du groupe Fournier, un groupe dont Elisabeth Hubert qui a été ministre de la santé a ensuite été directrice... Il n'y a pas que Servier en France...

    MEDIAPART: Le Mediator est un médicament du groupe Servier: quelle est la réputation de ce laboratoire chez les médecins généralistes?

  • Dans ces années 1980, il n'y a aucune autre bouée à laquelle s'accrocher pour les médecins un peu consciencieux que la revue Prescrire. Si je mets de côté cette revue, il ne reste que des représentants des firmes qui viennent cogner à la porte et une presse en grande partie payée par l'industrie... Servier m'apparaît alors comme le groupe qui embouteille ma boîte aux lettres avec plus d'un kilo de papier par mois, c'est l'estimation à laquelle était arrivé un collègue. Dans les années 1980 et 1990, ce laboratoire était connu comme disposant d'un réseau de visite médicale assez pléthorique et commercialement agressif, des gens qui faisaient du rentre-dedans pour obtenir plusieurs rendez-vous par trimestre...

    MEDIAPART: Quelle est votre attitude par rapport à ces représentants qu'on appelle « visiteurs médicaux » ?

    Très rapidement, j'ai arrêté de les recevoir. A un moment, je me suis rendu compte que le travail de fond sur la thérapeutique, le médicament, la réflexion doit se faire sur l'écrit, un écrit qui reste, qui est une analyse clinique. Lire un article de fond dans Prescrire sur Benfluorex prend à peu près sept minutes, pour le lire sérieusement, et avoir ensuite une conduite cohérente pour les années à venir. Voir un visiteur pharmaceutique prend le même temps pour juste bavarder et ne rien apprendre...

    MEDIAPART: Prescrire a poursuivi au fil du temps son travail sur le Mediator...

    Oui, en publiant notamment en 1999 une étude de l'union régionale des caisses d'assurance maladie de Bourgogne qui a analysé les données médicales sur la prescription du Mediator. A l'époque, l'assurance maladie ne sait peut-être pas que ce médicament peut être dangereux (quoique certaines alarmes aient été publiées) mais elle peut en revanche savoir qu'il ne sert à rien, et la revue se pose la question de savoir pourquoi elle remboursait autant de Mediator.

    En interrogeant les médecins, elle se rend alors compte que c'est prescrit comme un médicament de confort par les «obésologues» autoproclamés: évidemment comme c'est une amphétamine masquée ça fait maigrir un peu les patients. On se retrouve dans une situation qu'il ne faut jamais perdre de vue : la co-responsabilité de certains patients où le discours cohérent du bénéfice-risque passe parfois à la trappe devant une demande esthétique extrêmement forte. On l'a vu il y a deux ans encore avec le médicament pour maigrir Alli vendu sans ordonnance en pharmacie. Si le laboratoire l'a mis en vente libre, c'est que les médecins ne le prescrivaient pas assez sur ordonnance (sous le nom d'Orlistat) au vu de ses effets indésirables.

MEDIAPART: Ce à quoi il convient d'ajouter la responsabilité des médias, qui alimentent sans doute fortement cette demande...

Cette responsabilité est flagrante. Prenons l'exemple d'une autre amphétaminique, le Zyban, médicament pour arrêter de fumer. Le Zyban, c'est du Bupropion, un amphétaminique caché comme le Mediator. Lorsqu'il est sorti, le laboratoire avait exercé une forte pression sur la presse, considérant que beaucoup de journalistes fument. Le laboratoire avait donné du Zyban à des journalistes, qui ont fait des pleines pages en expliquant comment ça leur avait permis d'arrêter de fumer. Il y avait eu en particulier une journaliste de Libération qui avait fait deux pages sur ce sujet!

Cet article n'avait aucun recul, il ne s'agissait pas d'un texte scientifique mais simplement d'une personne qui prend un médicament et qui voit ce qui lui arrive à elle sur quinze jours, qui n'a aucune idée du fait qu'elle prend une amphétamine, qui n'a aucune idée du fait qu'il y a des accidents vasculaires et psychiques graves, et comme ils n'arrivent qu'une fois sur dix mille, elle ne va sans doute pas s'en rendre compte. Il y a donc une responsabilité croisée de désinformation ou de mal information.

MEDIAPART: Vous parliez d'une avant-garde de médecins attentifs à ces problèmes: combien sont-ils ? Le lectorat de la revue Prescrire peut-il renseigner sur la taille de ce groupe?

Prescrire doit avoir environ 25.000 abonnés, parmi lesquels on trouve 5.000 pharmaciens. Il y a donc à peu près 20.000 médecins qui sont lecteurs de Prescrire, une large majorité d'entre eux, autour de 15.000 à 18.000, sont des généralistes. Sachant qu'il y a environ 48.000 généralistes en France actuellement, un chiffre en nette diminution. Et environ 50.000 spécialistes, dont 3.000 à 4.000 lisent Prescrire. Il y a bien sûr d'autres publications, notamment le British Medical Journal qui est de très haute tenue, mais la barrière de la langue limite son lectorat en France, et ses lecteurs sont quasi toujours aussi des lecteurs de Prescrire.

MEDIAPART: Au-delà de ce groupe de médecins qui s'informent, la responsabilité ne doit-elle pas aussi être celle des dirigeants politiques ?

Ce qu'on voit là est un jeu de bonneteau. On voit Xavier Bertrand soudain oublier qu'il a été ministre et dire qu'il veut aller jusqu'en haut des plus hautes responsabilités, Nicolas Sarkozy pareil. Sans même parler des relations de proximité qui existaient entre l'UMP et Servier, ou du fait que Xavier Bertrand a sciemment participé à la mort du système de médecins référents dont la formation était indépendante de l'industrie pharmaceutique, je dois dire que je n'attends pas des ministres qu'ils me disent ce que je dois faire vis-à-vis des médicaments, Dieu soit loué !

Je le rappelle dans Les Fossoyeurs: quelques jours avant que le Vioxx ne soit retiré de la vente, Philippe Douste-Blazy se pavanait à la radio pour dire qu'il s'agissait d'un médicament formidable et que s'il y avait des problèmes, les agences les auraient bien sûr dépistés.

L'année dernière, Roselyne Bachelot nous expliquait qu'il fallait utiliser du Tamiflu hors indications avec le directeur de la DGS, Didier Houssin, qui poussait à la roue pour qu'on prescrive sur une simple fatigue avec rhume, ce qui sur le plan médical a conduit le Formindep (formindep.org), une association pour la formation indépendante des médecins, à demander sa démission.

Les agences sont d'une rare incompétence. L'Afssaps a tendance à faire totalement confiance aux laboratoires et à mettre de côté comme l'a montré Irène Frachon les alertes lancées par les whistleblowers.

Combien de fois je me suis retrouvé à la radio avec des gens qui me posaient des questions et auxquels j'expliquais que le troisième médicament le plus vendu en France à la sortie de l'hôpital est un antalgique retiré de la vente dans de nombreux pays européens depuis des années. Quand ils me demandaient son nom, je n'avais pas le courage d'aller jusqu'au bout et de dire que c'est un médicament qui s'appelle Di-Antalvic et qui n'avait jamais apporté la preuve de son efficacité et qui est peut être dangereux.

Parce que le pouvoir de rétorsion que pouvait avoir une firme dans ces années-là face aux donneurs d'alerte était énorme, on l'a vu avec le livre du docteur Irène Frachon qu'ils ont failli faire interdire. La question qui se pose, c'est la responsabilité des médias en général, dans le fait de ne pas prêter une oreille attentive, et ensuite d'offrir une véritable protection aux donneurs d'alerte.

MEDIAPART: Vous évoquiez le scandale à venir des médicaments anti-Alzheimer, de quoi s'agit-il ?

Ce sera un scandale sanitaire dans dix ans, et parceque les choses seront un petit peu plus faciles pour les donneurs d'alerte aujourd'hui, je dirai clairement ce qui apparaît en filigrane depuis au moins dix ans dans le British Medical Journal, dans le New England Journal of Medecine, dans la revue Prescrire : les médicaments anti-Alzheimer coûtent des sommes criminelles à la sécurité sociale, à côté desquelles le Mediator c'est du pipi de chat.

Ces médicaments ne retardent pas l'entrée en établissement spécialisé des patients atteints, ces médicaments n'arrêtent pas leur dégradation. A peine ont-ils permis à certains items sur certains tests d'être un peu meilleurs pendant un bref moment, et ils peuvent entraîner des accidents vasculaires cardiaques et cérébraux graves. On est devant une machine à côté de laquelle le Mediator, ce n'est pas grand-chose même si beaucoup de gens en ont pris.

Pour l'Alzheimer,on a des familles qui viennent voir des gérontologues et qui demandent ce qu'elles peuvent faire pour leurs grands-parents, et qui sont évidemment pieds et poings liés par ce qui leur est dit. On est donc en face de quelque chose de dramatique et on pourra dans quelques années, mais il faudra dix ans, décrypter le document de la Haute autorité de santé sur les anti-Alzheimer qui est sorti il y a un an et demi, un document qui a amené la revue Prescrire à attaquer violemment la Haute autorité de santé sur le conflit d'intérêts de ses experts.

Le document sur les anti-Alzheimer est obligé de reconnaître qu'ils ne ralentissent pas l'entrée en établissement, qu'ils n'améliorent pas les possibilités cognitives des patients mais, dit-il dans un langage extraordinaire, ils permettent de les mettre dans la filière gériatrique, et à cette filière de fonctionner. Autrement dit, pour que demain la dépendance puisse être un juteux marché pour les assurances privées surtout ne mettons pas en cause un médicament qui donne l'illusion aux gens d'être traités, quand ce qui importe autour d'un patient Alzheimer, c'est la qualité de l'accompagnement humain.

MEDIAPART: D'une part il y a la dangerosité, et d'autre part il y a la question des coûts pour la sécurité sociale des remboursements de médicaments qui ne servent à rien. Le cas du Mediator est intéressant parce que pendant longtemps on ne savait pas qu'il était dangereux mais on savait qu'il ne servait à rien. Ne paye-t-on pas là aussi le prix d'un système où l'on rembourse beaucoup de médicaments qui ne servent à rien ?

Le Mediator de 2010, un médicament qui ne sert à rien et qui peut donner des accidents, et qui est largement prescrit aujourd'hui, L'Express l'a pointé mais ça fait au moins quatre ou cinq ans que Prescrire nous alerte, c'est le Vastarel. C'est un médicament d'un laboratoire français aussi qui est censé améliorer l'oxygénation du cerveau chez les personnes âgées mais qui n'a jamais fait la preuve de la moindre efficacité. Voyant qu'il n'était pas prescrit par les cardiologues, qui ont déjà beaucoup de médicaments efficaces à leur disposition, le laboratoire l'a proposé aux ORL et aux ophtalmos. On voit passer beaucoup de prescriptions de Vastarel alors même qu'on sait qu'il n'a jamais fait la preuve de son efficacité mais qu'en plus on sait maintenant qu'il peut donner des maladies de Parkinson.

Dans cinq ans, dans dix ans, quand Vastarel aura été retiré du commerce, on ne trouvera plus un médecin qui reconnaîtra avoir initié des dizaines et des centaines de prescriptions, et tout le monde hochera la tête et le ministre de la santé de l'époque, qui sera peut-être socialiste, posera gravement ses coudes sur le bureau en disant : je veux faire toute la lumière sur cette affaire, comment se fait-il que l'argent de la collectivité ait été dilapidé pendant dix ans ? Rien ne changera.

Sauf si d'affaire en affaire, le Vioxx, le Mediator, etc., s'installe de manière intime chez les patients la question de la dangerosité d'utiliser des comprimés comme si c'était des bonbons. Mais notre responsabilité de médecins se pose aussi. Ily a une partie non négligeable de notre profession qui pense qu'il est tout à fait normal d'entretenir des relations avec les laboratoires. Il y a des syndicats comme la CSMF qui remercient sur leur site les laboratoires de leur aide financière, ce que je trouve juste pathétique. Il y a donc une responsabilité médicale, il y a une responsabilité des agences et du politique,il y a une responsabilité très importante des médias.

MEDIAPART: Comment d'un côté rembourser du placebo et de l'autre dérembourser des médicaments dont l'utilité est prouvée ?

On se base simplement sur le coût et sur une notion ridicule, la notion de « médicament de confort ». Par exemple, est-ce que les médicaments contre la diarrhée sont des médicaments de confort ? Quand on a la diarrhée, on ne trouve pas qu'il s'agisse de médicament de confort... Je me suis battu il y a trois ans lorsqu'on a voulu dérembourser les petits médicaments des patients en affection de longue durée. J'avais prouvé que cela allait conduire les patients qui suivent des chimios à prendre des médicaments encore plus chers.

On a un système schizophrène, qui protège les pseudo-innovations thérapeutiques qui sont parfois très chères et qui peuvent être dangereuses et qui laissent sur le marché des situations de rentes pour des médicaments qui ont été lancés à un moment où les autorisations de mise sur le marché étaient encore plus mollassonnes qu'aujourd'hui et on laisse le médicament vivre sa vie jusqu'à ce qu'on ne puisse plus en nier l'inefficacité ou la dangerosité. Il y avait par exemple un médicament pour personnes âgées qui s'appelait l'Hydergine en gouttes. L'Hydergine n'a jamais sauvé personne mais les types des laboratoires vous disaient : «Mais écoutez, 80% de vos collègues ne peuvent pas avoir tort...» Le système est conçu pour s'auto-entretenir.

 

Entretien publié sur MEDIAPART le 31/12/2010 par Sylvain Bourmeau, reproduit ici avec l'aimable autorisation de son auteur.

http://www.mediapart.fr/journal/france/311210/apres-le-me...

 
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