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24/02/2018

"Un minimum de dignité, est-ce trop demander aux fossoyeurs de la médecine générale?"

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C'est un courrier des lecteurs comme il y en a tant, s'offusquant du manque de médecins et de l'incapacité à trouver un médecin traitant, ou à obtenir une visite à domicile. A classer dans la catégorie bien connue des médecins encore en exercice #OnPeutMourir.

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Mais ce courrier-là n'est pas publié n'importe où, et pas par n'importe qui. Il est publié dans un hebdomadaire médical, Le Généraliste, par Dinorino Cabrera, ancien syndicaliste, Président du Syndicat de la Médecine Libérale de 1981 à 2008, qui coule aujourd'hui une retraite qu'on espère ensoleillée en République Dominicaine.

 

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Pour ceux d'entre nous, médecins généralistes, qui approchons de la fin de notre carrière, le nom de Dinorino Cabrera n'est pas inconnu. Nous l'avons subi pendant un quart de siècle. Mais en le lisant, il me semble injuste que la jeune génération médicale, qu'il fustige, ainsi que le grand public, ignore ce que lui doit le système de santé français. Ce n'est pas tous les jours qu'un des fossoyeurs de la médecine générale en France vient se plaindre du désastre qu'il a contribué à créer. Mais, comme le soulignait Michel Audiard: "Les cons, ça ose tout, c'est à ça qu'on les reconnaît"

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Longtemps la médecine générale a été le parent pauvre de la médecine de ville. Taillables et corvéables à merci, dénigrés par la nomenklatura médicale, les généralistes n'étaient alors bons à rien le jour, et soudain parés de toutes les vertus quand tombaient la nuit et les gardes obligatoires. Une génération de Français n'a vu de généraliste qu'à trois heures du matin, pauvre type blafard montant l'escalier avec sa mallette pour la fièvre du petit entre deux journées de travail sans repos compensateur. Au mi-temps des années 90, la Caisse Nationale d'Assurance-Maladie, pas encore sous la coupe des assureurs, mit en place un système innovant, le système du médecin référent. Sans refaire le match,rappelons que le référent respectait les tarifs conventionnels, pratiquait le tiers-payant ( tiers-payant simplifié car la Sécu se chargeait de le payer et d'obtenir ensuite remboursement auprès des complémentaires), tenait pour chaque patient un dossier informatisé et se formait indépendamment des firmes pharmaceutiques. En contrepartie, le généraliste recevait une somme de 45 euros par an et par patient optant ( car le référent était une option, pas une obligation) sensée lui permettre de mettre son outil de travail aux normes et rémunérer le travail de coordination hors-consultation. En 2004, seuls 15% des médecins avaient choisi l'option référent, en grande partie du fait du tir de barrage des opposants, menés par deux syndicats réactionnaires, la CSMF du Docteur Michel Chassang, et le SML du Docteur Dinorino Cabrera. Pour le faire simple, et court, la CSMF défendait les intérêts des médecins spécialistes, le SML défendait le secteur 2 avec dépassements d'honoraires. 

L'existence d'un corps de généralistes bien rémunérés, à même de coordonner peu à peu les soins de leurs patients optants, était pour ces deux syndicats une hérésie. 

En 2004, Jacques Chirac nomma à la tête de l'Assurance Maladie Frédéric Van Roekeghem. Ce proconsul, ancien directeur d'audit chez AXA ( et qui ses forfaits accomplis retournerait dans le giron de l'assurance-privée), avait tout pouvoir décisionnaire, placé comme il l'était au-dessus des représentants des syndicats médicaux et des syndicats de salariés. C'est sous sa présidence que Philippe Douste-Blazy ( tête de gondole à mèche juste bonne à passer dans les média et totalement ignorant de la médecine de ville) et son âme damnée d'alors, Xavier Bertrand ( lui-même ancien assureur chez AXA, promu à de hautes fonctions par la suite) mirent en place la réforme dite "du médecin traitant". Sur le papier, cette réforme obligeait chaque patient à désigner un médecin traitant afin que ses soins soient correctement remboursés. Dans la réalité, ce système présenté comme une simple extension du médecin référent à l'ensemble de la population souffrait d'une faille énorme: l'absence de toute rémunération forfaitaire. Michel Chassang et Dinorino Cabrera avaient longtemps bataillé sur ce point, et obtenu gain de cause. Pour Frédéric Van Roekeghem, c'était l'assurance ( ah ah) de dépenses en moins. Pour les deux syndicalistes, c'était une victoire à la Pyrrhus. 

Après avoir dissuadé, pendant des années, les généralistes de rejoindre un système optionnel, incitatif, rémunéré et non pénalisant pour les patients, Chassang et Cabrera avaient bataillé ferme pour le détruire, à la veille de mettre en place un système obligatoire, non rémunéré et pénalisant pour les patients.

Dans un éditorial de sa revue, "Médecin de France", Michel Chassang pérorait: "Jusqu'au dernier moment il a fallu batailler ferme pour que nos interlocuteurs acceptent de renoncer au médecin référent au profit du médecin traitant".

Dinorino Cabrera, dans une lettre à ses adhérents, n'était pas en reste: "Nous avons dû batailler ferme et tenir bon ( la collaboration CSMF-SML et Alliance a été efficace et sans faille, puisque nous n'avons pas cédé). Tout le monde doit prendre conscience que le médecin référent constituait une menace grave, dont nous devions nous débarrasser".

Je le répète tant la formulation est singulière, provenant d'un président de syndicat parlant de certains de ses collègues: "Une menace grave, dont nous devions nous débarrasser".

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                                                                      Dinorino Cabrera

 

Confrontés à la réforme de 2005, destinés à devenir "médecin traitant" sans rémunération adaptée à cette fonction, nombre de généralistes qui avaient aveuglément suivi les consignes de la CSMF et du SML pendant des années restaient quelque peu perplexes, réalisant, mais un peu tard, qu'on leur imposait gratuitement une fonction proche de celles que leurs syndicats avaient conspué pendant des années lors qu'elle était rémunérée, au prétexte fallacieux de ne pas aliéner leur statut libéral.

Qu'importe. La "menace" était éloignée. Sans rémunération adaptée, le système du médecin traitant était destiné à ne pas fonctionner, à devenir une simple usine à gaz de remboursement. La coordination des soins vantée en paroles avait été reléguée aux oubliettes.

Dans les années qui suivirent, j'ai vu nombre de mes confrères et consoeurs dévisser, déplaquer: ceux qui s'étaient investi dans le système référent, qui avaient opté pour une médecine différente, plus lente, moins dispendieuse ( sur  le seul poste pharmaceutique, l'Assurance Maladie économisait 20.000 euros par an par médecin référent, en tenant compte de la rémunération de celui-ci); ceux qui avaient cru et espéré exercer leur art différemment étaient relancés dans la course à l'acte et à la prescription. J'ai leurs noms. J'ai les noms de ceux qui économiquement n'ont pas survécu à cette grande première syndicale en France, comme le souligne Jean-Paul Hamon, Président de la Fédération des Médecins de France ( FMF) : "supprimer un avantage acquis sans contrepartie et léser des confrères". Philippe F... Pierre C... Bernard B...Catherine D... Jacques M... Patrice M... J'ai les noms de ceux qui ont abandonné la médecine de ville pour se recaser dans des postes administratifs. Je fais partie de ceux qui se sont adaptés à ce nouvel environnement, sans gloire. La médecine générale que je voulais exercer, celle à laquelle aspirait la jeune génération, ces fossoyeurs l'ont assassinée en 2005.

Chassang et Cabrera voulaient une médecine générale à genoux, des généralistes le nez sur le guidon, incapables de  coordonner l'accès aux soins des patients. Sans chef d'orchestre, pensaient-ils, la médecine spécialisée serait libérée de contraintes d'organisation du système de soins. Evidemment, l'inverse eût lieu.

La médecine générale, déjà peu attrayante de par la charge de travail et les horaires, gagna en complexité administrative. Sans les moyens de rémunérer un secrétariat, nombre de médecins âgés accélérèrent leur départ en retraite. Le manque d'attractivité de cette profession, dont les actes étaient moins rémunérés et la charge administrative plus lourde, dissuada les jeunes de s'installer comme généraliste. Ce qui était prévisible dès 2005 est aujourd'hui notre réalité quotidienne. Le nombre de généralistes diminue, rapidement. La moyenne d'âge est élevée, la pyramide des âges tient sur la pointe, en l'absence de renouvellement. Chaque année, dans des grandes villes comme à la campagne, des médecins partent sans remplaçant, aggravant la charge de travail de ceux qui restent, et qui pour beaucoup sont quinqua ou sexagénaires. 

Et dans ce désastre qu'il a contribué à créer, depuis sa retraite dorée en République Dominicaine, Dinorino Cabrera, ce fossoyeur tout droit sorti d'un sketch d'Audiard, interpelle les survivants: 

"Il n'est pas normal que la profession libérale ne s'organise pas pour suivre et prendre en charge les personnes âgées qui ne peuvent pas se déplacer. Les Yvelines ne sont pourtant pas un désert médical !"

L'homme qui a contribué à désorganiser la médecine générale et à dissuader les jeunes de s'installer vient nous faire la morale... Les Yvelines, j'y exerce. C'est un désert médical, dans l'un des départements les plus riches de France, à 20 kilomètres de Paris. Le Chesnay, ce n'est effectivement pas dans la Creuse. 

Et ce final, qui ne manque pas de panache: "J'ai envie de dire à la profession, il faut que vous vous réveilliez ! Organisez-vous au plus vite notamment par des délégations ou transfert de charges. (Peu importe l’expression). Ou il ne faudra pas s'étonner si les politiques cognent !"

L'homme qui a mis la médecine générale à terre menace les survivants de la schlague bien méritée. Imagine-t'on un coach sportif trancher les jarrets de ses joueurs puis leur reprocher de ne pas courir assez vite? On croit rêver, mais c'est un cauchemar. 

Si je m'adressais à Dinorino Cabrera ( mais ma réserve de métoclopramide est dangereusement basse), je lui dirais:

"Cher confrère,

Vous récoltez ce que vous avez semé. Vous vouliez des généralistes sans moyens, courant après l'acte sans jamais relever la tête. Vous pensiez que cela laisserait toute liberté aux médecins spécialistes, et aux dépassements d'honoraires. Vous avez mis la médecine générale à terre, et en l'absence de première ligne de soins en ville, la médecine spécialisée de ville a suivi, parce que la population s'est tournée vers l'hôpital, le surchargeant de demandes.

Dans le même temps, les jeunes ont fui la médecine libérale, optant pour un travail en maison de santé, sous la tutelle hélas d'agences administratives aujourd'hui, d'assureurs demain, qui imposeront leurs conditions, comme l'Assurance-maladie, grâce à vous, impose aux médecins une rémunération à la performance sur des indicateurs parfois médicalement ridicules. La dernière chance d'auto-organisation indépendante de la médecine de ville, vous l'avez étouffée dans l'oeuf.

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J'ai commencé avec Audiard, je finirai avec Ridley Scott, et le personnage de Maximus, interprété par Russel Crowe: "Ce que l'on fait dans sa vie résonne dans l'éternité". Oh, je sais que l'éternité est bien trop vaste pour un fossoyeur de votre espèce. Mais j'aurais été sincèrement peiné que vous n'ayez pas vous aussi votre quart d'heure de gloire warholien. Que les Français, et parmi eux mes jeunes collègues médecins, oublient ce qu'ils vous doivent:  la mise à genoux de la profession, la désorganisation du système de soins français, la main-mise progressive des assureurs sur la médecine, la désertification médicale et ses drames.

La médecine générale a été poignardée en 2005. Vos empreintes sont sur le manche. Est-ce trop vous demander de montrer un minimum de dignité au-dessus de son cadavre agonisant, et de vous taire?

Bien confraternellement"

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Docteur Christian Lehmann

14/02/2013

"C'est en changeant tous un peu qu'on peut tout changer": le prévisible fiasco d'une réforme mensongère

 

Huit ans après sa mise en place, la Cour des Comptes dénonce la réforme du médecin traitant de 2005 comme un échec. Elle pointe son inefficacité économique, sa mutation en labyrinthe tarifaire, le caractère virtuel du rôle confié au médecin généraliste.

(Seul satisfecit : le fort pourcentage de patients ayant « adhéré au système » alors que son refus entraîne une forte pénalisation des remboursements !!!)

 

Huit ans…. La France a le triste privilège d’empiler ainsi les rapports émis par les Hauts Comités, les Haut Commissaires, et autres Comités des Sages.

 

Dès Décembre 2004, alors que le précédent système optionnel et efficace du médecin référent était rayé d’un trait de plume, il n’avait pas fallu HUIT JOURS à six généralistes pour autopsier cette réforme de tous les mensonges, mort-née avant même d’avoir vu le jour.

 

A l’époque, leur manifeste avait été écrit dans la colère et l’indignation pour prendre date, pour notifier que l’échec du système était d’emblée prévisible à toute personne honnête dotée d’un minimum d’intelligence. En l’espace de quelques semaines il recueillit 30.000 signatures, de médecins, de patients. Mais la machine de communication du gouvernement et de la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie sous gouvernance d’un ancien dirigeant d’AXA s’était mise en marche, et rien ne pourrait l’arrêter, surtout pas six clampins de base criant au bord du cortège que le roi était nu. Souvenez-vous : « C’est en changeant tous un peu qu’on peut tout changer ! »

 

En voici le texte intégral :

 

La contre-réforme du système de santé est un tissu de mensonges

 

« A l’heure où le Ministre de la Santé va parader sur les ondes pour expliquer qu’il a présidé à la signature d’un accord historique sur le « médecin traitant », à l’heure où va se mettre en place une gigantesque campagne de communication de nature à persuader le public que le but poursuivi est la sauvegarde de l’Assurance-Maladie solidaire, que peuvent faire les acteurs de terrain que sont les généralistes pour alerter l’opinion et révéler que derrière les effets d’annonce dont ce gouvernement s’est fait le spécialiste en matière de cohésion sociale, la réalité nue est toute autre ?

 

Ce qui sera dit aux patients, c’est qu’un nouveau système de santé se met en place, un système vertueux qui les engage à choisir un médecin traitant, essentiellement un généraliste qui les soignera et les aidera à accéder de manière coordonnée aux avis des spécialistes si cela est nécessaire.

 

Ce qui sera dit aux patients, c’est que ce système mieux coordonné va générer des économies, et permettre de sauver la Sécu.

 

Ce qui sera caché aux patients, c’est que s’est déroulé lors de ce simulacre de négociation entre le proconsul nommé par le pouvoir en place et les syndicats médicaux les plus opposés à une vraie réforme du système de santé, le dépeçage en règle de la Sécu.

 

Ce qui sera caché aux patients, c’est que les économies virtuelles chiffrées et attendues ne seront jamais au rendez-vous, car aucun moyen n’a été donné aux généralistes pour s’acquitter de la fonction administrative supplémentaire qui leur est dévolue. Au point que le système du médecin référent, un système de coordinations de soins autofinancé, optionnel, volontaire, choisi depuis 1997 par près de 8000 médecins et de 1.5 millions de patients, associant rémunération forfaitaire pour les généralistes en échange d’une bonne tenue du dossier et d’une formation médicale indépendante des firmes pharmaceutiques, et tiers-payant pour les patients, a été volontairement détruit par les signataires de cette contre-réforme.

 

Ce qui sera caché aux patients, c’est que les « négociations » ont moins abordé les réelles difficultés de notre système de santé, que les augmentations tarifaires des spécialistes. Aussi justifiées qu’aient pu être les revalorisations des spécialistes de secteur 1 dont les honoraires étaient bloqués depuis de nombreuses années, on peut s’interroger sur le fait que les généralistes, dans leur ensemble, n’obtiennent rien, rien d’autre que la possibilité de pratiquer un abattage à la pièce en voyant disparaître les systèmes de rémunération forfaitaire qui pour la première fois valorisaient le travail fait hors-consultation ( coordination des soins, actions de prévention et d’éducation, formation médicale indépendante, mise à jour des dossiers et des bases de données informatiques, amélioration des pratiques…)

 

Ce qui sera caché aux patients, mais qu’ils découvriront rapidement, c’est que cet accord signé entre les syndicats de spécialistes et le porte-parole du gouvernement sous l’égide du Ministre de la Santé et de ses conseillers issus de ces mêmes syndicats de spécialistes,

ne met pas en place le système du médecin traitant, mais son contournement. Car une fois les généralistes, faute de moyens, mis dans l’impossibilité de faire fonctionner le système coordonné, l’accès direct au spécialiste sera facturé avec dépassement d’honoraires généralisé.

 

Au nom d’une mythique « unité du corps médical », le Ministre a déjà salué cet accord comme la première convention signée depuis dix ans. Alors qu’une convention médicale spécifique aux généralistes a existé pendant toutes ces années, qui les a vus s’investir massivement, malgré les difficultés, dans la maîtrise des outils informatiques, la formation continue, la prise en charge de pathologies complexes, la prescription en génériques puis en DCI, génératrice d’économies pour la Sécurité Sociale comme pour les mutuelles, et donc pour chaque patient, car l’augmentation des dépenses de prescription est l’une des causes majeures d’augmentation de tarif des mutuelles.

Mais cet accord ne concernait que les généralistes, les spécialistes de secteur 1 étant mal défendus, et les spécialistes à honoraires libres refusant de s’investir dans ces accords.

 

Ici le mépris des hommes politiques issus du sérail pyramidal de l’édifice médical rejoint la logique ultralibérale : le patient doit enfin comprendre que la santé est devenue une marchandise comme une autre ; il doit savoir, obsession des économistes libéraux « combien ça coûte ? », et sortir le chéquier doit devenir pour lui une habitude en passant dans la salle de consultation, quand certains rêvaient encore de prise en charge sanitaire solidaire, égale pour tous.

 

Cette contre-réforme libérale n’offre aux généralistes aucune perspective hormis la course à l’acte, nez sur le guidon. 

A l’heure où la médecine générale est enfin reconnue comme une spécialité à part entière à l’Université, cette contre réforme pose comme principe la supériorité de la médecine d’organe, de l’homme morcelé, sur la médecine générale, médecine de l’homme considéré dans sa globalité.

 

Aux jeunes généralistes, elle fera office de repoussoir. Confrontés à la difficulté de l’exercice quotidien, à la désertification des campagnes par tous les acteurs de santé ( généralistes, infirmières, kinésithérapeutes), à la disparition du système du médecin référent qui correspondait en partie à leurs attentes de sortie du seul paiement à l’acte, ils donneront la préférence à des postes salariés ou s’installeront ailleurs en Europe, dans des pays où les politiques savent quelle est la spécificité du médecin généraliste, la prise en charge du patient dans sa globalité, sur le long terme, et non la distribution de bons pour accès au spécialiste.

 

Aux patients, elle réserve toute sa cruauté, avec la mise en place d’un accès aux soins dépendant des revenus.

 

A l’industrie pharmaceutique, elle offre un boulevard : entre des généralistes pressurés dont tous les efforts de prescription raisonnée n’auront servi qu’à réévaluer les spécialistes, et des spécialistes à honoraires libres parmi les plus opposés à la prescription hors-marque ( DCI et génériques), le coût réel des médicaments va exploser.

 

Au final, il faudra constater l’échec de cette contre-réforme, en faire porter la responsabilité aux lampistes que sont les généralistes, et ouvrir la porte aux assurances privées, d’un air désolé, en disant que la Sécu, bien malade, n’a pu être sauvée.

 

Les communicants du Ministre sauront très bien faire.

 

Premiers signataires du Manifeste :

 

Sandrine Buscail est Président du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes

Philippe Foucras est médecin généraliste, fondateur du Formindep, collectif   "pour une formation médicale indépendante au service des seuls professionnels de santé et des patients"

Christian Lehmann et Martin Winckler sont médecins généralistes et romanciers

Philippe Le Rouzo est Président du Syndicat Départemental des Médecins Généralistes du Morbihan MG56

Franck Wilmart est médecin généraliste en milieu rural »

 

 

Huit ans après cette mise en garde formulée dans l’urgence par des généralistes sur le terrain, le pouvoir politique s’émeut de l’échec prévisible de cette réforme. Cet échec est pourtant parfaitement explicable.

 

Courant 2004, Jacques Chirac, ami de trente ans du PDG d’AXA Claude Bébéar, nomme à la tête de l’Assurance-Maladie Frédéric Van Roekeghem, ancien cadre d’AXA qui vient de préparer les grandes lignes de la réforme de 2005 au sein du cabinet de Philippe Douste-Blazy. Cette réforme a pour objectif annoncé de mieux organiser le parcours de soins des patients en en confiant la gestion au médecin généraliste, comme dans nombre de pays européens.

 

Deux syndicalistes médicaux s’y opposent et vont plaider leur cause auprès des politiques : le Docteur Michel Chassang de la CSMF et le docteur Dinorino Cabrera du SML, bien en cours à l’UMP, menacent et tempêtent. A l’époque, avant le CPE, avant même l’annonce de la candidature Sarkozy, deux clans s’affrontent au sein de l’UMP, et les chiraquiens craignent que ces deux syndicats majoritairement acquis à la droite ne viennent se ranger du côté du trublion conçu comme un ultra-libéral par ces hommes qui se targuent encore de gaullisme social.

 

La CSMF et le SML acceptent de soutenir la réforme… à une seule condition : que la nouvelle convention médicale qui s’annonce entérine la mort d’un système optionnel de coordination des soins destiné aux médecins généralistes, l’option médecin référent. Cette option qui octroie au généraliste la somme de 45 euros par dossier patient en échange d’une formation médicale indépendante des firmes pharmaceutiques et du tiers-payant aux patients, ils la combattent depuis des années, voyant dans ce système les prémisses d’une montée en puissance des généralistes au sein de la médecine de ville. Le généraliste « médecin traitant », ils l’acceptent, à condition qu’il n’ait aucun moyen matériel d’organiser le parcours du patient. A l’UMP, personne ne tique sur cette exigence, ce point de détail qui pourtant enterre définitivement la réforme. Comme toujours dans ce domaine, les petits arrangements politiques entre amis priment sur la santé publique : patients et généralistes en feront les frais. Le clan chiraquien pourra ainsi se féliciter d’avoir torpillé la médecine générale en France et, en prime, d’avoir perdu les élections : Nicolas Sarkozy ralliera tous les suffrages à l’UMP, les syndicats médicaux se rangeront à ses côtés, et Xavier Bertrand lui-même, artisan en sous-main de la réforme et lui-même ancien cadre d’AXA, passera avec armes et bagages du côté de Nicolas Sarkozy, y gagnant le surnom de « traître sans couilles » décerné par Dominique De Villepin.

 

Huit ans après, sur les six généralistes qui ont signé le manifeste :

 

Martin Winckler a quitté la France pour le Canada

 

Sandrine Buscail, ancienne présidente du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes, ne s’est pas installée et a choisi un poste salarié dans une agence sanitaire

 

Christian Lehmann, Philippe Foucras, Philippe Le Rouzo et Franck Wilmart, quinquagénaires, continuent à exercer malgré la mise en difficulté économique de leurs cabinets en secteur 1 suite à la perte de l’option référent.

 

 

Huit ans après, du côté des signataires de la « réforme » :

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Dinorino Cabrera coule une retraite  qu’on espère heureuse en République Dominicaine.

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Michel Chassang, médaillé de la Légion d’Honneur sous Nicolas Sarkozy, toujours Président de la CSMF, vient d’être élu Président de l’Union Nationale des Professions Libérales.

 

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Philippe Douste-Blazy est Président d’UNITAID et donne des cours d’économie de la santé.

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Xavier Bertrand, deux fois ministre de la Santé, juppéiste puis chiraquien puis sarkozyste puis filloniste, s’imagine un destin national.

 

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Frédéric Van Roekeghem est toujours Président de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance-Maladie. Le taux d’installation des jeunes médecins généralistes à la sortie de leurs études est tombé à 5%, nombre de généralistes installés, dont l’âge moyen est de 54 ans,  dévissent leur plaque pour s’installer dans des postes salariés, parfois sans lien direct avec le soin, d’autres songent à quitter le secteur conventionnel. Le désert médical avance. L’Assurance-Maladie met en place des systèmes d’éducation thérapeutique coûteux, à l’évaluation indigente, dénoncés par la Cour des Comptes, et plus récemment des centres de coaching-santé. Cette dérive assurantielle lui vaut d’être conforté par le gouvernement socialiste, et considéré par une députée socialiste comme « un grand représentant de l’Etat ». Le Président de la République appelle de ses vœux « une complémentaire pour tous ».

 

Le dépeçage de la Sécurité Sociale est sur les rails.

 

 

Christian Lehmann est l’auteur du livre « Les Fossoyeurs, notre santé les intéresse »

Livre disponible sous forme électronique ( format Amazon Kindle):  3 euros

Livre disponible sous forme papier ( Lulu.com):   14,90 euros


 
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