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01/02/2011

"D'OU PARLES-TU?": le pouvoir dévoyé de la parole médicale

Toute la presse s'occupe du MEDIATOR.

C'est bien.

L'affaire suit son cours.


Dans les jours à venir vous allez beaucoup entendre parler du DI-ANTALVIC, vous allez voir dans les journaux une bonne partie des médecins qui le prescrivaient encore récemment râler contre son retrait ( nous y reviendrons...et analyserons ensemble cette dissonance cognitive). En 2002, le médicament le plus prescrit A L'HOPITAL était le DI-ANTALVIC( une association de paracetamol et de dextropropoxyphène), un antalgique qui n'a JAMAIS fait la preuve d'une efficacité supérieure au paracétamol seul..., et dont l'accumulation dans l'organisme en cas d'insuffisance rénale ou chez le sujet âgé,  ou en cas d'intoxication accidentelle, peut entraîner le décès. Le DI-ANTALVIC est retiré du commerce depuis de nombreuses années dans nombre de pays Européens.

Imaginez un instant l'embarras des médecins qui en ont prescrit ces dix dernières années, alors que comme pour le MEDIATOR les risques étaient connus... pour peu que le médecin reçoive plus souvent la revue Prescrire que les représentants commerciaux des firmes phamaceutiques ( Cette remarque est bien évidemment valable à l'hôpital comme en ville; notons ici le glissement incompréhensible de certains journalistes imaginant que seul un généraliste, forcément mal formé, forcément inculte, serait malléable et influençable par la visite médicale et le discours des firmes, quand spécialistes et-ou médecins hospitaliers y seraient impavides). Nous parlerons de ceci plus tard, voulez-vous.

Aujourd'hui nous allons nous intéresser, après avoir glosé de la faillite de l'expertise révélée par l'affaire MEDIATOR, des faux chevaliers blancs à la Xavier Bertrand... à une autre catégorie: le médecin qui cause dans le poste.

Et pour commencer, je reproduis ici cet article, paru dans la revue PRATIQUES il y a quelques années, et qui, ça c'est la BOITE NOIRE, a failli me valoir une plainte au Conseil de l'Ordre vers 2002. J'en avais fait lecture à un colloque à Paris où était présent un cacochyme représentant de l'Ordre des Médecins, qui avait claqué la porte de la salle devant tant d'insanités crypto-communistes, et était allé me dénoncer au Président de l'Ordre d'alors, le Dr Michel Ducloux. Par chance, j'avais croisé Ducloux à une autre réunion, sur la permanence des soins, et il avait stoppé l'ire vengeresse de son collègue immédiatement. J'avais évité de justesse le passage devant un tribunal d'exception, simplement parce que le Président m'avait à la bonne. je livre cette anecdote, conformément à l'esprit de la BOITE NOIRE, parce qu'elle éclaire assez bien, me semble-t'il, l'opacité du fonctionnement de l'Ordre. Mais venons en au fait, après une petite mise en garde:

 

 

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MEFIEZ-VOUS DES IMITATIONS

 

 

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L’AVIS D’EXPERT

Le pouvoir de la parole médicale.


D’où parles-tu ?

C’est l’injonction que se lançaient les étudiants en Mai 68.
Récemment, dans les travaux de Pierre Bourdieu et de Serge Halimi, cette question est réapparue, s’adressant, entre autres, aux journalistes, comme aux « experts »qui squattent nos écrans de télévision. D’où parles-tu ? Pourquoi devrions-nous subir ta glose ?

Depuis vingt ans, j’exerce la médecine générale.

L’un des clichés le plus fréquemment colporté, c’est qu’en vingt ans, la relation entre le médecin et le patient s’est profondément modifiée parce que les patients seraient devenus plus exigeants, car mieux informés.

Encore un autre cliché, celui de cette fracture, qui séparerait comme un abîme ceux qui ont accès à cette information et ceux qui n’y ont pas accès.

Pourtant ceux d’entre nous qui ont utilisé l’outil le savent: le problème majeur, aujourd’hui, n’est pas de trouver des informations médicales, mais de savoir quelle crédibilité attacher aux informations que l’on reçoit.


Dans les années 50, un Président du Conseil de l’Ordre a écrit que la relation médecin-patient, c’était la rencontre d’une confiance et d’une conscience. Définir ainsi la consultation, c’est poser que le médecin est doté de la conscience dont le patient serait dépourvu. Et que le patient, lui, n’a qu’à faire confiance.

Je pense qu’aujourd’hui, les choses ayant évolué, la relation médecin-patient doit devenir la rencontre de deux confiances et de deux consciences.

En tant que médecin, je dois pouvoir éveiller et nourrir la conscience du patient, mais je dois aussi pouvoir lui faire confiance.

Si je dois participer à l'« éducation » du patient, la vieille, sempiternelle question, va se poser à moi : « D’où tu parles ? ». Car se tromper, c’est embêtant, mais diffuser ses propres erreurs, c’est catastrophique. Le médecin qui se préoccupe d’éducation du patient se trouve donc confronté à une immense tâche, celle de sonder ses présupposés, de revenir sur ce qu’il a tenu pour acquis.

C’est peu dire, hélas, que de constater que nos études ne nous y préparent guère.


Le principe d’autorité nous est inculqué dès le début de nos études. Les cours magistraux proférés par des spécialistes hospitalo-universitaires dessinent pour nous au fil des années une vision de la médecine sans grand rapport avec le métier que nous exercerons plus tard pour peu que nous choisissions la médecine générale.

( BOITE NOIRE: C'est à ce stade de mon exposé que le représentant de l'Ordre a commencé à s'agiter. Il a quitté la salle moins de tois minutes plus tard   ;-)

Pendant mes études, je n’ai jamais entendu parler de « lecture critique » de l’information. Pour la bonne raison que ceux qui m’enseignaient n’avaient probablement pas grand intérêt à ce que je pose un regard critique sur ce qu’on m’apprenait. Je donnerai un exemple simple, entre mille. Au cours des années 80, plusieurs médicaments à base de fluor sont mis sur le marché pour prévenir les rechutes de tassements vertébraux chez la femme ménopausée. Rapidement, ces produits vont subir un élargissement d’indication, et être utilisés même chez des femmes n’ayant pas d’antécédent de tassement vertébral, conformément à l’adage selon lequel « qui peut le plus peut le moins »…  Pourtant, dès 1987, il sera fait état de la survenue de fractures spontanées chez les ostéoporotiques traités par le fluor.

En 1988, la revue Prescrire sera le théâtre d’une empoignade sur le sujet: s’est en effet déroulée à Paris cette année-là une journée baptisée « conférence de consensus sur les ostéoporoses » organisée par le Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses, alias GRIO, association fondée à l’initiative des laboratoires Merck-Clévenot. Rassemblant un groupe de spécialistes essentiellement hospitaliers, la conférence semble, selon la revue Prescrire, avoir peu à voir avec une vraie « conférence de consensus » . Elle a consisté en une suite d’interventions courtes, n’excédant pas un quart d’heure, sur un grand nombre de sujets. « Par ailleurs », note la revue Prescrire, « lorsque dans la salle un intervenant a soulevé la question du rapport bénéfices/risques du fluor, la discussion a été interrompue par le président de séance. On ne s’étonnera donc pas que les résultats soient à la hauteur de la méthode adoptée. Ainsi, dans les 24 lignes du document de synthèse consacrées au traitement curatif de l’ostéoporose, il n’est même pas fait allusion aux effets indésirables du fluor ! »

La charge est rude, car si elle s’avère juste, une aimable causerie entre spécialistes, sponsorisée par l’industrie pharmaceutique, et maquillée en « conférence de consensus » risque d’amener les médecins qui auront uniquement connaissance du document de synthèse final à estimer que le débat sur le fluor est tranché une fois pour toutes en faveur de celui-ci.

La réponse du GRIO dans le numéro suivant de la revue Prescrire ne s’embarrasse donc pas des précautions d’usage. Au sujet de la brièveté du document de synthèse, le GRIO affirme qu’il s’agit-là du principe même de ce type de document : « synthétique, volontairement concis, et ne retenant que les points d’accord indiscutables. D’ailleurs, s’il avait été plus long, l’auriez-vous lu jusqu’au bout ? S’il avait été plus complexe, l’auriez-vous compris ? ». Une telle manifestation de mépris, de la part d’experts auto désignés, envers un contradicteur isolé dont le seul tort est de ne pas appartenir au sérail, est symptomatique. La revue Prescrire répondra :

« 1-Il est bien évident que le but des traitements curatifs n’est pas d’augmenter la masse osseuse ; il est de prévenir l’apparition ou la récidive des fractures vertébrales ou des os longs.

2- Quand bien même l’efficacité thérapeutique du fluor pourrait être affirmée à partir des seuls critères non cliniques cités dans le compte-rendu de la séance, la justification de l’indication du fluor sur sa seule efficacité ainsi définie sans mention de ses effets indésirables laisse rêveur. Nous n’allons quand même pas faire aux membres du bureau du GRIO l’injure de supposer qu’ils ignorent que l’indication éventuelle de toute thérapeutique se fonde sur l’évaluation du rapport bénéfice/risques ( et non du seul bénéfice) ».

La polémique va enfler dans les années qui suivront, mais déjà, dans cet échange entre des experts soutenus par l’industrie, et des médecins se permettant de douter de la pertinence des informations qui leur sont communiquées, des points essentiels sont à noter: l’utilisation par l’industrie d’experts, de « leaders d’opinion », médecins hospitaliers reconnus, pour faire passer un message à diffusion large envers les confrères exerçant en ville, et la confusion entretenue entre des objectifs intermédiaires et des objectifs cliniques finaux, seuls déterminants réellement appréciables par médecin et malade. Comme l’énoncera plus tard assez sèchement une étude américaine : « Des os plus denses ne signifient pas forcément des os de meilleure qualité architecturale. »

La revue Prescrire préconise de n’utiliser le fluor que dans le cadre d’études rigoureuses. Cette étude clinique, mise en place par le Ministère de la Santé français en 1991 (mieux vaut tard que jamais), rendra ses conclusions en 1998 : « Le fluor n’a pas sa place actuellement dans le traitement de prévention secondaire des fractures ostéoporotiques. Il en est de même en prévention primaire… »

Dans le monde entier, au cours de ces années 90, des études de plus en plus nombreuses ont indiqué une probable augmentation des fractures des os longs chez les personnes traitées par le fluor… et révélé une nette augmentation des fractures du squelette périphérique ( mains, doigts, pieds…). Tout se passe en fait comme si le fluor entraînait une densification des vertèbres et des os longs au détriment des os courts, et qui plus est en détériorant la solidité architecturale des os longs !

Depuis 1990, note la revue Prescrire au moment du retrait des sels de fluor en 2002, les risques étaient connus. « Depuis, silence radio dans les milieux rhumatologiques et parmi les leaders d’opinion. Silence aussi du côté des autorités. Fallait-il donc laisser s’écouler les stocks pharmaceutiques ?»

Est il besoin de signaler que le GRIO ne publia jamais de mea culpa ? C’est un exemple, entre mille.

On pourrait en citer d’autres. Comme les prises de positions de l’AFU, Association Française d’Urologie, incitant fortement au dépistage systématique du cancer de la prostate, quand l’ANAES, agence française d’évaluation en santé, ne le recommande pas, et que les fondateurs même de la technique de recherche du PSA reviennent aujourd’hui sur son utilité. Aussi bien dans la presse professionnelle que grand-public, le dépistage du cancer de la prostate est présenté par l’AFU et ses représentants comme un enjeu de santé publique, une réalité prouvée et incontournable. La forte distorsion qui existe entre les recommandations de l’AFU et celles d’autres sociétés savantes ne devrait-elle pas conduire les pouvoirs publics à s’interroger sur les causes de ces différences ?

Ayant abordé cette question des avis d’experts, je m’en voudrais de ne pas citer l’exemple anglais. John Le Carré, dans un interview au Vancouver Sun, avait abordé le sujet avec une colère non feinte : « Aurions-nous l’idée de demander à notre médecin généraliste, quand il nous prescrit un médicament, s’il est payé par la compagnie pharmaceutique pour le prescrire ? Bien sûr que non. C’est notre enfant. Ou notre épouse. C’est notre cœur, notre rein, notre prostate. Et Dieu merci, la plupart des médecins ont refusé l’appât. Mais d’autres l’ont accepté, et la conséquence, dans le pire des cas, est que leur opinion médicale n’est plus adaptée pour leurs patients mais pour leurs sponsors. »

Que dire, dans ce cas, des « experts » et autres « leaders d’opinion » qui interviennent fréquemment, lors du lancement d’un produit (et parfois même avant) pour en tresser les louanges ? Un cardiologue anglais lève le voile sur l’utilisation de ces grands noms de la médecine dans une lettre au British Medical Journal : « Une compagnie pharmaceutique emploie plusieurs éminents cardiologues britanniques qui participent à un circuit itinérant de conférences sur l’ensemble du pays, afin de promouvoir les médicaments de la firme. Chacun des cardiologues de ce que les employés de la firme appellent « The Road Show » ( nda : qu’on pourrait traduire soit par « La Tournée » soit par « Le Cirque Ambulant ») reçoit entre 3 000 et 5 000 livres (soit 5 000 à 8 000 euros), selon la taille de l’audience, en sus des frais de déplacements, pour une conférence d’une heure. Les conférences à l’étranger, ainsi que les conférences plus longues, sont encore mieux payées…Le résultat est qu’ils reçoivent plus d’argent annuellement de cette seule compagnie pharmaceutique que ce qu’ils touchent en salaire à l’hôpital ou à l’université. »

Ces dernières années, de nombreux médecins se révélant plus rétifs à avaler sans sourciller ces « informations » en provenance directe ou indirecte des firmes pharmaceutiques, celles-ci se sont tournées vers le grand public. En feuilletant le New Yorker, magazine culturel de haute tenue, le lecteur peut tomber sur une double page couleur annonçant : « Pravachol aide à prévenir les crises cardiaques ». Depuis 1997, date à laquelle la publicité directe au consommateur a été facilitée par la FDA aux Etats-Unis, une étude publiée par l’American Medical Association révèle que 73% des patients qui demandent à leur médecin un médicament vu dans une publicité sont exhaucés. Plus besoin d’intermédiaires, les industriels du médicament remplacent ici les médecins…

Car l’intérêt financier en jeu est ici majeur : entre 1996 et 1999, le budget consacré par BIG PHARMA à la publicité directe a fait un bond de 500 millions de dollars à ….. 1.8 milliard de dollars, dépassant largement le budget alloué à la publicité dans la presse médicale…

Et même si l’on parle beaucoup, car c’est politiquement correct, d’ informer  le citoyen, de lui permettre de participer à la prise en charge de sa santé, le retour sur investissement, on s’en doute, est conséquent : entre 1998 et 1999, les prescriptions pour les 25 premiers médicaments bénéficiant de la DTCA augmentèrent de 34%, tandis que les autres prescriptions médicamenteuses n’augmentaient « que » de 5%....

En Europe, la bataille s’amorce. D’un côté les professionnels de santé informés, les revues scientifiques indépendantes, les quelques parlementaires qui ont saisi l’enjeu majeur de santé publique que représente la publicité directe. De l’autre, une industrie pharmaceutique qui comme aux USA plaide l’information du patient, explique qu’elle se bornera à communiquer sur de grandes pathologies méconnues : l’asthme, le diabète, le sida… Dans le but louable et désintéressé d’améliorer la prise en charge des malades qui s’ignorent, ou que les médecins dépistent ou traitent insuffisamment… Alors que ces contre-vérités cherchent souvent tout simplement à créer un marché là où il n’y en a pas, en culpabilisant les soignants, et en générant un besoin dans le public, au risque d’inventer de toutes pièces un concept de maladie pour vendre un produit.

Je passerai rapidement sur la DHEA, la melatonine, ou la papaye du pape. En France, au cours de l’été 2002, les lecteurs de plusieurs grands quotidiens nationaux ont pu découvrir un encart les « informant » de la nécessité d’échanger avec leur médecin au sujet de leurs troubles de l’érection.

Les pouvoirs publics ayant laissé faire, on a continué, avec l’incitation à faire doser le cholestérol, l’hba1c. Il y a de tout dans cette communication directe au patient engendrée et payée par les firmes, du bon et du très mauvais. Mais même si cela est contre-productif en terme de santé publique ou de maîtrise des dépenses, l’Etat laisse faire parce qu’intervenir l’obligerait à mettre en place une réelle politique de santé et d’information du public.


Alors que nous reste t’il à faire ? A nous médecins, continuer de travailler et d’acquérir notre savoir, sans cesse remis en cause, auprès des revues indépendantes de l’industrie, et auprès d’elles seules. Aux patients, d’acquérir cette conscience, que tout ce qui est véhiculé dans les médias n’est pas forcément innocent, que la parole du « grand patron vu à la télé », n’est pas pour autant parole d’évangile sanctifiée. Ce sera un long combat.


Christian Lehmann


( la suite, ici, bientôt...)

 
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