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24/10/2016

Dépistage des cancers du sein : quand agence et ministère tentent de glisser un rapport dérangeant sous le tapis

NDLR  ;-)  : Une fois n'est pas coutume. Le blog s'ouvre aujourd'hui à une tribune de Jean Doubovetzky, médecin généraliste, membre de la rédaction Prescrire et de Cancer-Rose.

 

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Alors figurez vous qu’en octobre 2015, Madame le Ministre de la santé demande à l’Institut national du cancer (INCa) d’organiser une grande « Concertation citoyenne et scientifique ». L’opération a duré un an, et a vraiment mis en branle une très grosse machine.

- Recueil de contributions écrites recueillies sur internet (395 citoyen-ne-s, 69 professionnel-le-s de santé, 25 associations),

- Trois « conférences » ayant auditionné des experts et débattu avant de rédiger chacune un rapport : conférence de 27 citoyennes, conférence de 18 professionnel-le-s, conférence de 21 experts (tiens, le mot n’est qu’au masculin dans les textes)

- Présentation publique des trois rapports ainsi que d’une synthèse des contributions internet, suivie d’un débat

- Audition de 32 personnes supplémentaires par le comité dit d’orientation (9 personnes d’horizons divers : sciences sociales, droit, santé publique, médecine générale, cancérologie)

- Rédaction du rapport final par ce comité.

À mes yeux, toutes les conditions semblaient réunies pour que l’éléphant accouche d’une souris, la  multiplicité des instances et des contributions permettant au Comité d’orientation chargé du rapport final de choisir sans peine la voie de plus grande facilité, c’est-à-dire celle qui provoquerait le moins de conflits, en se contentant d’émettre quelques critiques gentillettes, de proposer quelques aménagements à la marge et de demander un peu plus de sous.

Eh bien pas du tout. La Conférence des citoyennes, tout d’abord, a fait un travail remarquable, et son rapport insiste à de nombreuses reprises sur la nécessité de reconnaître aux femmes le droit de faire le choix du dépistage ou non, en se basant sur une information équilibrée, qui ne dissimule pas les controverses, les inconnues et les effets indésirables. Leur rapport indique : « Nous ne souhaitons pas conserver la politique de dépistage organisé telle qu’elle est définie et appliquée à ce jour ». Pour les citoyennes, le dépistage devrait être évalué régulièrement économiquement, scientifiquement et technologiquement, et « évoluer en fonction des avancées scientifiques et technologiques ». Il devrait aussi être « plus ciblé et adapté à chaque situation individuelle » en fonction des risques de chacune, « plus transparent », et accompagné d’une « information complète, claire et neutre pour comprendre la balance bénéfices / risques de la participation » et d’« outils d’informations et d’aide à la décision ». La Conférence des professionnels a elle aussi fait quelques propositions intéressantes, proposant par exemple « une stratégie de dépistage différencié, bien définie et claire en fonction du niveau de risque des femmes ». Elle a demandé « des améliorations portant sur la qualité de l’information et le taux de participation », mettant « le médecin traitant au cœur du parcours de dépistage », avec la « suppression du remboursement du dépistage individuel ».

Le Comité d’orientation ensuite, n’y est pas allé par quatre chemins, refusant la voie toute tracée  d’un rapport langue-de-bois-bravo-à-tous-circulez-i’a-rien-a-voir-poubelle. Son rapport est une critique sévère du dépistage organisé, de l’INCa, de la prétendue information faite aux femmes (qui est mieux décrite sous le nom de marketing), de la formation et de l’information des professionnels de santé.  Ses pages 127 et suivantes avancent une série de recommandations. Notamment la prise en compte de la controverse et des effets indésirables dans la communication à destination des femmes, pour leur permettre un choix éclairé ; une évaluation du dispositif qui se penche sur la question du surdiagnostic et du surtraitement ; l’arrêt des dépistages chez les femmes âgées de moins de 50 ans sans facteur de risque.

Mais la recommandation la plus retentissante est l’arrêt du dépistage organisé. Soit l’arrêt complet (scénario 1), aboutissant à confier aux médecins de premier recours le soin d’informer les femmes et de prescrire à bon escient un dépistage à certaines d’entre elles, avec leur accord. Soit l’arrêt sous sa forme actuelle (scénario 2), aboutissant à une refonte complète avec là encore passage par les généralistes, en utilisant des grilles de risque (à établir) en vue d’éviter que des femmes à faible risque soient dépistées et subissent les effets indésirables du surdiagnostic (bon, c’est pas écrit comme ça, mais c’est assez clair quand même). Dans les deux cas, un élément clé est que la formation initiale et continue des médecins impliqués dans le dépistage (en particulier les généralistes) les mette en mesure d’informer les femmes de la controverse et des effets indésirables du dépistage, afin qu’elles fassent leurs choix personnels en connaissance de cause. Le comité de pilotage estime ne pas avoir les données pour choisir entre les deux scénarios, et détaille quelques uns de leurs avantages et inconvénients ou risques.

Vous trouverez tous les documents ici : http://www.concertation-depistage.fr/ 

L’INCa a réagi avant la publication. En fait, il semble que l’INCa et le ministère de la santé ont tenté de ne pas rendre le rapport public, ce qui explique que la lettre de présentation du rapport à Madame le ministre précède de deux semaines la publication dudit rapport. Profondément mis en cause par la Concertation citoyenne, l’INCa propose… de renoncer tout de suite au scénario 1, décrit comme « un cas d’école » auquel les rédacteurs du rapport eux-mêmes ne croiraient pas. (On se demande bien pourquoi l’INCa a confié cette tâche à des personnalités suffisamment sottes pour écrire le contraire de ce qu’elles pensent dans un rapport officiel.) Il faudrait donc confier à l’INCa elle-même, et à personne d’autre, la « refonte ». Cela semble bien logique, vu que,  selon le rapport, depuis 10 ans, l’INCa a échoué sur tous les plans : scientifique (pas d’étude adéquate) ; technique (le dépistage n’atteint pas les seuils critiques jugés indispensables par ses défenseurs) ; de communication (jugée partiale et mensongère) et éthique. On ne change pas une équipe qui perd et qui continue de travestir la réalité en présentant de manière biaisée le contenu du rapport !
La prétendue « analyse » de l’INCa est ici : Concertation sur le dépistage du cancer du sein : analyse de l'Institut - PDF 82,34 ko 


Là dessus, le Ministère de la santé se fend d’un communiqué de presse. Je résume : bravo à Octobre rose (celui dont la communication est qualifiée par le rapport de « marketing (…) trompeur et outrancier »), youpi la tour Eiffel est toute illuminée de pink, on va rénover le dépistage organisé, l’INCa et la DGS vont prévoir un plan (en toute discrétion et opacité) et le proposer d’ici décembre.

Ici : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/16_10_03_-_cp_-_octob... 

 

Alors disons les choses clairement : la Concertation citoyenne et scientifique a fait un énorme travail, aboutissant à la conclusion qu’il doit être mis fin au dépistage systématique, ou qu’il doit être radicalement transformé pour répondre aux besoins minimaux de démocratie sanitaire, de transparence et de validité scientifique. L’Institut National du Cancer (INCa) vient de démontrer qu’il est décidé à poursuivre dans la voie de ses anciens errements en tentant de cacher la poussière sous le tapis. Il n’est pas pensable que l’INCa et le ministère de la santé préparent entre eux un « kit de rénovation » qu’ils proposeront ensuite sans discussion aux femmes comme aux professionnels de santé.

Pour répondre aux demandes de la Conférence des citoyennes et à celles du Comité d’orientation, la réforme doit se faire de manière démocratique, ouverte et transparente. Elle doit être pilotée par un comité comprenant des membres de la Concertation citoyenne et scientifique ainsi que des partisans du dépistage et des opposants. Les travaux de ce comité doivent être publics, ses comptes rendus de réunion étant mis rapidement en ligne sur internet. Ses propositions doivent pouvoir être discutées et critiquées ouvertement sur internet, et les internautes doivent pouvoir faire des propositions de modifications.

Il est temps que leurs seins soient rendus aux femmes.

 

Jean DOUBOVETZKY

 

Médecin généraliste, membre de la rédaction Prescrire et de Cancer-rose (site cancer-rose.fr), sans conflit d’intérêt avec les industriels du médicament ou du matériel médical, ni avec l’organisation du dépistage des cancers du sein ou les officines de communication médicale.

 

12/10/2016

Orgueil et préjugés: Martin Winckler et les brutes en blanc

 

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Nous nous sommes rencontrés pour la première fois dans les studios de France-Culture, c’était en Janvier 2002. L’émission nous avait confrontés, généralistes-écrivains, à Gabriel Cohn-Bendit, frère de l’autre, qui dans une tribune de Libération avait qualifié de preneurs d'otages les généralistes en  grève des gardes de nuit . J’avais renvoyé l’idiot utile dans ses buts, et devant l’ampleur inattendue du mouvement, France-Culture nous avait invités. On ne se connaissait pas alors, ou seulement par livres interposés. Chacun de nous tournait autour des ouvrages de l’autre, partagé entre la curiosité, l’approbation et la jalousie. Cette rencontre a scellé le début de notre amitié

Au terme de l'émission, celui qui avait dénoncé notre grève de nantis irresponsables changea soudain de registre:

-Ah, vous êtes vraiment deux médecins humanistes et formidables. Si tous les autres étaient comme vous, quel merveilleux système de santé nous aurions! Mais force est de reconnaître qu’hélas vous êtes vraiment des êtres exceptionnels!

Je l’ai coupé assez sèchement, tant cette tentative de connivence médiatique me dégoûta. Je dis que c’était faux, que la seule différence entre nous deux et grand nombre de nos collègues qui à cette-heure là roulaient sur des routes de campagne entre deux visites ou faisaient face à une salle d’attente pleine, c’est qu’ils ne travaillaient pas en région parisienne et que la station ne possédait pas en mémoire leur zéro-six… Ce que nous proposait Cohn-Bendit, en fait, c’était d’accéder au wagon de tête, d’accepter la main tendue, de quitter le bordel des anonymes aux semelles crottées pour être adoubés généralistes-humanistes-portant-beau-dans-les-média. De manière instinctive, je l’ai envoyé chier. On n’achète pas sa place au soleil en poignardant ceux qui espèrent que peut-être enfin quelqu’un portera leur voix.

 

Les années qui ont suivi ont été fertiles en livres, et en combats divers. Nous avions des modes d’exercice différents, des compétences complémentaires. Tu connaissais la santé des femmes, tu combattais le mandarinat, je connaissais le monde du médicament, la cardiologie, je combattais la main-mise grandissante de la finance sur le soin. Nous avons lancé des pétitions, alerté, fait oeuvre de vigie, parfois de Cassandre. Les années ont passé, avec leur cortège de réformes débiles, de pénalisation des patients, de franchises sur les soins, d’affaires pharmaceutiques. Nous avons tenté de ne pas devenir des pétitionnaires professionnels, mais par la force des choses on nous a collé cette image de lanceurs d’alerte à grande gueule.

 

Nous devions notre légitimité, non seulement à nos écrits, mais aussi à ceux qui nous suivaient, qui nous épaulaient dans nos combats. Dix ans avant que le professeur Even se réinvente en lanceur d’alerte, nous avons ensemble écrit une tribune sur le cholestérol, refusée par tous les grands quotidiens français. Tu en as fait une chronique radiophonique qui a attiré sur toi les foudres de l’industrie. Lorsque tu as été viré de France-Inter du jour au lendemain par Jean-Luc Hees en 2003 et qu’à la place de ta chronique un matin nous avons eu droit à un gluant droit de réponse de Big Pharma, j’ai failli faire une sortie de route sur le chemin du cabinet. Une consoeur m’a dit qu’elle avait dû arrêter sa voiture sur le bas-côté parce qu’elle avait été saisie d’une crise de larmes. Quand Paul Moreira a révélé quelques années plus tard sur Canal Plus que Jean-Luc Hees faisait des ménages pour les firmes, de nombreux médecins ont eu le sentiment que tu avais été vengé, et eux avec.

 

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Tu as quitté la France, ayant trouvé au Québec un environnement plus propice à ta vision de ce que devrait devenir l’enseignement de la médecine. Ce n’était pas « déserter », comme je l’entends parfois. Chacun mène sa vie comme il l’entend, comme il le peut. J’ai moi-même souvent hésité à partir, mais finalement je suis toujours là, 32 ans et près de 150.000 consultations plus tard, dans le même cabinet de médecine générale. Tu connais le dicton: « Dans le miroir d’un homme de 58 ans, il y a un homme de 26 ans qui se demande ce qui s’est passé. » Je ne te dirais pas comment j’ai exercé pendant ces trente-deux années, un ami l’a fait pour moi.

 

Au fil des ans, tu avais affronté l’industrie pharmaceutique, les mandarins, tous ceux qui voyaient d’un mauvais oeil « un petit médecin » comme avait déclaré Jean-Luc Hees, les emmerder, remettre en cause leurs certitudes. Je te lisais toujours, mais souvent j’étais surpris du ton que tu adoptais. Sur ton blog, où tu recevais des témoignages de patients ou de patientes, tu commençais à t'ériger en donneur de leçons, tu publiais un décalogue à l’attention de tes confrères, tu dressais un bestiaire de médecins malfaisants, plus infâmes les uns que les autres. Tu te laissais aller à des généralisations que je trouvais insupportables. J’avais l’impression de me retrouver dans ce studio de France-Culture, des années plus tôt. « Les médecins sont corrompus par l’industrie », disais-tu. Je répondais « Tu ne peux pas dire ça. Tu ne peux pas dire LES médecins et passer par pertes et profits celui ou celle qui dans son coin refuse de recevoir la visite médicale, affronte la colère d’un mandarin local parce qu’il a refusé de renouveler telle ou telle molécule inutile ou dangereuse » Tu répondais: « Le lien à l’industrie est quand même très ancré dans le corps médical. Ce que je dénonce, c’est une tendance générale ». Nos discussions avaient quelque chose de biblique. Tu brandissais les tables de la Loi, moi je te demandais si tu daignerais sauver Gomorrhe si j’y trouvais dix soignants de bonne volonté. Au fil du temps, et avec quelques rechutes, il m’avait semblé que je t’avais convaincu d’être plus prudent, de ne pas écrire « LES médecins », généralisation hâtive, quand tu dénonçais le comportement de CERTAINS médecins.

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Il y a quelques mois, tu m’as parlé de ton prochain livre: « Les brutes en blanc », dont tu avais posté la couverture sur les réseaux sociaux, avec un bandeau accablant: « Pourquoi les médecins nous maltraitent-ils? » Interrogé, tu m’avais expliqué que le bandeau n’était pas de toi, mais de ton éditrice, Muriel Hees…( le monde est petit) , et que justement la réaction outragée ( et légitime) des médecins amènerait à modifier le bandeau « Pourquoi y-a t-il tant de médecins maltraitants ? ». Tu m’avais demandé d’attendre, pour juger sur pièces.

 

Ton livre est paru après tes premiers interviews, qui m’ont attristé, atterré.

Je t’ai questionné, t’ai demandé si ton propos avait été trahi. Tu m’as envoyé le livre. Je l’ai lu.

Mon désarroi est intact. Désarroi, parce que je partage certains des constats que tu fais, que nous sommes nombreux à faire, depuis longtemps. Mais tant d'eau a passé sous les ponts depuis que nous étions étudiants sur les bancs de la fac, Martin. Le monde a changé, Internet a bouleversé la donne, permettant aux médecins qui le souhaitaient, et ils sont nombreux, d’échanger, de bousculer leurs certitudes, de s’épauler et de partager leurs savoirs. Je ne remets pas en cause le nombre de mails que tu dis avoir reçu dénonçant des situations de maltraitance, ni la nécessité d’y mettre un terme, mais ta tendance à généraliser nuit à ton propos. Tu sembles considérer que le soignant a par nature un crime à se faire pardonner, une absolution à demander PARCE QU’IL EST SOIGNANT. Nous savons tous que le cadre de la relation médecin-patient est asymétrique: l’un a un pouvoir, lié à son savoir ( qui lui donne des devoirs); l’autre est souvent en situation de faiblesse et/ou d’angoisse. Que certains en abusent, ou émoussent au fil des ans, plus ou moins vite, leur empathie et leur humanité, c’est certain. Mais tu sembles considérer que c’est le cas de la majorité, voire de la quasi-totalité des soignants. Dans les discussions sur les réseaux sociaux, je lis des choses surréalistes, que la bienveillance, c’est pour les patients uniquement, que les médecins, parce que soigner c’est leur job, doivent tout assumer, tout encaisser. Je crois l’inverse. Je crois qu’on a beau être soignant ( ce qui n’est pas un crime ni une perversion), on est aussi et avant tout un être humain et que l’empathie et la bienveillance, c’est la base de toute relation humaine.

 

Tu te poses en juge, en accusateur, entraînant derrière toi un curieux aréopage, dans lequel au milieu de patients légitimement blessés par ce qu’ils ont subi se glissent quelques fameux maltraitants, du genre à légitimer la violence aux urgences, par exemple, ou à nier aux soignants leur humanité.

 

A de nombreuses reprises, dans ton livre, tu fustiges la médiocrité de tes confrères. Et tu t’ériges en exemple. Avec des contresens fameux, comme ce passage sur la tension artérielle: 

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Laisse-moi t’expliquer un truc. "Les médecins" français connaissent l’effet blouse-blanche, depuis une quinzaine d’années au bas mot. S’enquérir des résultats de l’auto-mesure du patient à domicile est très utile, surtout pour les patients visiblement stressés en milieu médical, mais écrire que la VRAIE tension est la tension à la maison est un non-sens. Il n'y a pas de vraie tension. La tension artérielle varie tout le temps, et les études ( sur lesquelles on peut revenir et argumenter) ont dressé une corrélation entre la tension artérielle prise au cabinet dans des conditions standardisées et le risque de mortalité ou d’accident cardiovasculaire. Hormis les cas de patients stressés en milieu médical, c’est donc sur cette mesure que l’on se basera pour déterminer si un individu est considéré hypertendu ou normotendu. Ce n’est pas LA VRAIE TENSION, c’est le chiffre de tension au cabinet dans des conditions standard, corrélé à un risque de mortalité.

 

A de multiples reprises, tu expliques ce que tu sais toi, et que la majorité des autres ne savent pas…

 

Tu expliques que la France est affreusement en retard, et qu’aucune place n’est donnée aux patients dans l’enseignement… avant d’être contredit par les étudiants eux-mêmes

 

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Tu assènes que les médecins français interrompent leurs patients au bout de vingt-trois secondes. Les cons! Les cons paternalistes odieux!

 

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Pour ta gouverne, sache que les deux auteurs de ce livre, à ma connaissance, n’ont mené aucune recherche en France sur ce sujet mais se sont référées à une unique étude basée sur l'interrogatoire de généralistes... en milieu semi-rural aux Etats-Unis en... 1999  

D’où t’est venu ce mépris des confrères, des consoeurs? Où est passée ta responsabilité envers ceux qui n’ont pas accès aux média, ceux qui oeuvrent honnêtement et difficilement dans l’anonymat, loin des plateaux de télé?

Tu me répondras que ton code moral personnel fait de toi avant toute chose un avocat de la cause des patients, leur défenseur envers et contre tous. Tu l’affirmes d’ailleurs avec force au début de ton livre. Tu n’interviens pas en tant que médecin mais en tant que patient, fils de patient, père de patient, arrière-petit-neveu de patient…

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Mais à qui veux-tu faire croire ça, Martin, dans un livre où tu ne cesses de mettre en avant ton expérience personnelle de médecin, et souvent de pointer tes compétences personnelles???

 

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A ce stade, je vais avouer quelque chose. A quelques rares exceptions près, je n’ai pas eu à subir de maltraitance pendant ma formation. Sur dix ans, je compte sur les doigts d’une main les chefs de services, les assistants, qui se sont mal comportés avec moi ou avec mes collègues externes. Autant je suis d’accord avec toi que la formation à notre époque était surannée, apprenant le rabâchage et la répétition plutôt que la remise en question, autant je suis en désaccord avec ton présupposé que TOUS les médecins auraient subi la même formation maltraitante, qui aurait engendré une répétition de cette maltraitance. D’ailleurs, parlons-en, de la formation. J’ai coutume de dire que j’ai appris la médecine malgré mes études. J’ai appris la médecine auprès d’autres soignants, auprès des patients, à l’hôpital, en situation. Sur un sujet qui te touchera, celui des infections urinaires de la femme, « pain quotidien » de la médecine générale, je n’ai eu en tout et pour tout que sept minutes de cours, avec un vieux chef de service qui nous a expliqué, en gros, que l’appareil génital des femmes était assez mal foutu avec la poche à urine s’abouchant dans une cavité fermée, une sorte de cloaque ( alors que le robinet masculin pissait dru à l’air libre), et que donc les infections urinaires étaient une fatalité naturelle. J’ai fouiné, j’ai acheté un livre édité par une association américaine de patientes, « Understanding Cystitis », et j’ai appris comment les femmes pouvaient au mieux se protéger de ces récidives. Imaginer, postuler, qu’un médecin n’est que la résultante de sa formation forcément maltraitante est un non-sens. Tu n’es pas, Martin, je ne suis pas, le seul soignant doué de réflexion et de curiosité.

Nous avons tous les deux une culture anglo-saxonne. Tu expliques à quel point le schisme entre la royauté et l’église, la capacité anglo-saxonne à penser contre le dogme, contre les pouvoirs établis, a différencié le mode d’apprentissage, en France et ailleurs. C’est possible. Mais je vois plein de jeunes confrères ici, qui n’ont pas cette double culture, et qui fonctionnent cependant de manière empathique, ouverte, non normative vis-à-vis des patients. Imaginer que tous les jeunes médecins français terrorisent les patients avec leur taux de cholestérol, ou que nul médecin américain ne dépiste annuellement l’antigène spécifique de la prostate, est un non-sens.

 

Parfois un soignant trouve grâce à tes yeux. Ainsi dans cet extrait les jeunes soignants sont-ils gentils et humanistes… mais un peu cons quand même.

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Les gentils sont très crédules et influençables ( à part toi, bien sûr), mais la majorité est maltraitante par indifférence, sembles-tu dire. Ainsi dans ce passage sur le traitement de la douleur:

 

 

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La réalité est toute autre. L’hôpital a crée des consultations anti-douleur, a survendu ces consultations comme ZE PLACE TO BE pour traiter la douleur. Les files d’attente s’allongent pendant des mois, pour aboutir dans la plupart des cas à modifier à la marge les traitements instaurés en médecine de ville. Comment peux-tu asséner que pour la majorité de tes confrères, la douleur n’est qu’un symptôme utile au diagnostic, pas « une souffrance à soulager »?

 

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Où as tu fait tes études? A l’université Marcel Petiot?

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Je n’ai pas entendu parler de « beaux diagnostics » avec gourmandise et inhumanité depuis… 1979 ( et ça m'avait choqué, évidemment). Sur les réseaux sociaux, les médecins s'épaulent quotidiennement quand l'un ou l'autre, confronté à la dégradation ou à la mort d'un patient, partage sa souffrance.

 

A de nombreuses reprises, tu accables les soignants en général, tout en te ménageant, à toi, et à toi seul, une porte de sortie. Ainsi dans l'Humanité: tu assènes: "Les préjugés des médecins sont des préjugés de classe"

 

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En résumé:

Tous les médecins sont issus de la bourgeoisie ( faux)

D’où leur mépris de classe, assumé ou inconscient. ( Et s'ils le nient, c'est encore pire)

Moi-même Martin Winckler je suis issu de la bourgeoisie.

MAIS MOI, MA GRAND-MERE FAISAIT LE MENAGE

Donc je suis sauvé du lot.

Mais dis-moi, Moïse, crois-tu être le seul dont la grand-mère passait la serpillière, le seul dont le père ou la mère pointait à l’usine, le seul à avoir enquillé les gardes d’infirmier de nuit entre deux journées d’externe?

 

Ce qui me désole, c’est que sur de nombreux sujets, la surmédicalisation, la maltraitance institutionnalisée de certains diktats de prévention, nous sommes en accord, et de très nombreux confrères et consoeurs aussi. Mais en reniant leur humanité et leur compétence, en les livrant au soupçon généralisé, en les dénigrant, crois-tu servir la cause des patients?

 Le passage qui m'avait alerté lors d'un de tes premiers interviews, dans le Figaro, c'est celui-ci:

 

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Questionné à ce sujet, tu m’as fait l’habituelle réponse, qu’il fallait juger le livre. J’y retrouve peu ou prou les mêmes affirmations.

 

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Les mots ont un sens. Je ne peux pas imaginer une seconde que tu crois vraiment ce que tu écris là, Martin. Tu fais le buzz, tu provoques ( tu l’as admis sur Twitter), tu généralises en te disant qu’au final cela fera connaître et lire le livre. Et bien laisse-moi te dire que tous les moyens ne sont pas bons. Que tu insultes et maltraites des confrères et des consoeurs qui n’en ont pas besoin. La profession ( comme beaucoup d’autres) est en grande souffrance, sa mission de soins mise à mal par l’appétit des financeurs privés, des assureurs, et le désengagement sournois des politiques pour qui la prise en charge solidaire de la santé entame notre compétitivité à l’international. S’y rajoute une gouvernance bureaucratique qui ne cesse de dénoncer les travers supposés du corps médical pour asseoir, au nom de sa supposée supériorité morale ( ah les ronds-de-cuir de la bienveillance en guise de plan de carrière!), la maîtrise comptable, étouffer les soignants sous les protocoles les plus stupides et les plus retors, et créer une situation d’injonction paradoxale dont beaucoup ne s’échappent que par le burn-out ou le suicide.

Tu me répondras qu'à de multiples reprises, dans le livre, et dans les interviews au fur et à mesure que monte la colère, tu précises quand même que tu ne parles pas de tous les médecins. Mais c'est pourtant ce que tu as écrit, répété, insinué, maintes et maintes fois dans le même livre. Parce que généraliser sert le propos, amène des média à embrayer: "Les médecins sont-ils méchants?" "Faut-il avoir peur de nos médecins?" "Une réalité crue frappe pourtant de plus en plus de patients: la maltraitance médicale". Toujours cette confusion entretenue à dessein entre "LES" et "DES", afin de souligner l'ampleur du phénomène. Nous en avons parlé tant de fois, je n'imagine pas que tu ne connaisses pas le poids des mots. Alors, comme tu le dis très bien:

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Tu es agressé en retour, verbalement, par des confrères qui répondent à ta violence symbolique injustifiée par l’insulte. D’une certaine façon, cela a pour toi valeur d’exemplarité: cette profession dans son ensemble ne supporte pas d'être remise en question, CQFD. Tu es défendu par quelques médecins qui t’aiment, qui ont confiance en toi, et qui cherchent désespérément, du fait de ton aura, à être reconnus dignes, adoubés, sauvés du lot commun. Les « gentils » médecins non maltraitants qui protestent feraient preuve d’une susceptibilité inappropriée, probablement parce qu’ils rêvent de faire partie d’un mythique « corps médical ». Alors même que tu accuses l’ensemble des médecins en bloc, certains cherchent auprès de toi un signe de rédemption. Je n’en suis pas. Je refuse. Tu me cites dans ton livre, tu me remercies à la fin, mais je n’en suis pas. Comme il y a quinze ans dans les locaux de France-Culture, et bien que chaque patient ait toujours été pour moi un être unique et irremplaçable, je refuse de monter dans le wagon de tête. Je refuse de me singulariser de la plèbe des soignants anonymes, de ceux que tu maltraites pour faire avancer ta cause.

S’ils sont coupables parce qu’ils sont médecins, je suis médecin, donc je suis coupable.

 

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Christian Lehmann est médecin généraliste et écrivain

 

 

 

 

16/09/2016

Shit-eating grin

Le viril suprématiste blanc Eric Zemmour se vante de ne jamais avoir changé les couches de ses mômes. Il était déjà à l'époque très occupé à jouer avec son propre caca

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07/03/2016

LA BROSSE A RELUIRE DANS LA PLAIE

Pour qui se pose la question de ce qu'est un journalisme indépendant, pas de meilleure illustration que le téléscopage, aujourdhui, de deux articles de presse, au moment où Agnès Buzyn, ancienne présidente de l'Institut National du Cancer, est nommée par le Président François Hollande ( que le monde entier nous envie) présidente de la Haute Autorité de Santé.

 

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Je ne m'arrêterai pas sur cette manie bien française de distribuer des hochets, ni même sur ces appellations fantoches: "Haute Autorité de Santé, "Haut Conseil Pour l'Avenir de l'Assurance Maladie", censées faire taire le bon, et bas peuple, et le maintenir dans une attitude de soumission aux décisions des "Hauts" sachants.

 

Je ne m'arrêterai pas non plus sur le bilan des agences sanitaires françaises, bilan lamentable, d'autres l'ont fait mieux que moi, d'un scandale sanitaire l'autre.

 

Je noterai cependant que le milieu de la cancérologie est probablement l'un des plus truffés de liens d'intérêt entre grrrrands professeurs et complexe pharmaceutico-industriel, et que le choix d'un membre du sérail a certainement valeur d'exemple.

 

Pour ceux qui n'auraient pas connaissance des missions de la Haute Autorité de Santé:

"La HAS est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique.

La HAS évalue d’un point de vue médical et économique les produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement. Elle élabore des recommandations sur les stratégies de prise en charge.

La HAS certifie les établissements de santé et accrédite les praticiens de certaines disciplines afin d’évaluer et d'améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients dans les établissements de santé et en médecine de ville."

Certification des établissements de santé, évaluation des pratiques professionnelles et des médicaments, on mesure donc dans notre France toujours en quête de nouvelles normes l'importance théorique de cette nomination.

Dans Libération, Eric Favereau, dont on a pu suivre pendant tout le long et fastidieux déroulement de la guerilla contre la Loi Santé de Marisol Touraine les injonctions répétées à lutter contre les refus d'un corps médical forcément réactionnaire, dresse aujourd'hui un portrait d'Agnes Buzyn, portrait idyllique où rien ne fâche.

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La brosse à reluire si souvent passée dans le dos d'Etienne Caniard, président de la Mutualité Française, zélateur du tiers-payant généralisé, mais aussi "une des personnalités les plus attachantes et les plus compétentes du monde de la santé " ( et accessoirement partenaire et sponsor des Jeudi de la Santé... de Libération), trouve ici un nouvel usage.

"Dans ses nouvelles fonctions, la professeure Agnès Buzyn a bien des atouts. Elle arrive, auréolée d’un parcours sans tache. Lors de ses auditions au Parlement, la droite comme la gauche ont salué la nomination d’une femme d’expérience et de science, qui a réussi ces cinq dernières années à la présidence de l’Institut national du cancer. Personnalité efficace, peu sensible aux mirages du pouvoir, elle se montre très attentionnée sur les questions des inégalités de santé."

Dans le même temps, sur Mediapart, on peut lire une véritable enquête, qui soulève un questionnement chez toute personne un peu au fait des combats qui se jouent autour de la notion d'indépendance des experts en médecine. On y lit noir sur blanc que sur cet épineux sujet, Agnes Buzyn a tranché dans le sens le plus ouvertement réactionnaire et corporatiste:

« L’industrie pharmaceutique joue son rôle, et je n’ai jamais crié avec les loups sur cette industrie. Il faut expliquer que vouloir des experts sans aucun lien avec l’industrie pharmaceutique pose la question de la compétence des experts»

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En clair, écrit la journaliste Pascale Pascariello dans le journal inventé par Edwy Plenel, "Agnès Buzyn regrette de ne pouvoir prendre des chercheurs qui ont, avec l’industrie pharmaceutique, des liens d’intérêt pourtant susceptibles d’influencer leurs expertises."

De ceci, de cette information cruciale qui révèle le degré d'indigence éthique et scientifique de cet incessant mercato de personnalités BigPharma-compatibles à la tête des agences sanitaires françaises, le lecteur de Libération ne saura rien.

 

Et c'est ainsi, Madame, que votre fille est muette, sourde, et aveugle. Et que nous n'avons pas le cul sorti des ronces.

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02/11/2015

Sur l’autel de l’austérité: Quand la Sécu rejoue Orwell avec la bénédiction de l’Etat

  "Quand vous voulez qu'une foule se tienne à carreau, vous en fusillez un. En général, les autres se tiennent tranquilles."

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Pour nombre de commentateurs et de journalistes, l’affaire semble entendue:

Marisol Touraine est de gauche, et sa Loi Santé regorge de mesures sociales dont le Tiers Payant généralisé est la plus emblématique. Les médecins, «  de droite, forcément de droite » , s’opposent à ces avancées sociales. Et plus ils s’y opposent bruyamment, plus on peut les classer sans hésitation « à droite de la droite ».

 

Au risque de créer chez certains commentateurs un début de dissonance cognitive, j’aimerais m’arrêter sur une question jamais traitée au fond dans les média, celle des arrêts de travail injustifiés.

 

Jusqu’à l’arrivée à la tête de l’Assurance-Maladie en 2004 de Frédéric Van Roekeghem, ancien auditeur d’AXA nommé par Jacques Chirac, le pourcentage d’arrêts de travail litigieux était de 2%. Très rapidement, le chiffre d’arrêts de travail injustifiés va être chiffré à 12%. Les mots ont un sens, la com de l’ancien assureur aussi. Sous prétexte que « c’est en changeant tous un peu qu’on peut tout changer », « litigieux » devient « injustifié ». Une différence de point de vue entre médecin soignant et médecin contrôleur est transformée d’emblée en fraude.

 

J’ai déjà révélé, sur ce blog, et jusque devant Frédéric Van Roekeghem lui-même, étrangement crispé sur le plateau d’Yves Calvi à C dans l’air en 2011, les dessous des manipulations orchestrées par les caisses. Sous Nicolas Sarkozy, la « responsabilisation des patients », ce discours punitif des politiques de droite, fut étayé par l’instrumentalisation des données de la CNAM sur « les fraudes aux prestations sociales »: Frédéric Van Roekeghem mit en oeuvre une falsification des chiffres en inventant le désaccord du médecin-conseil sur un arrêt de travail virtuel jamais demandé par le médecin ni pris par le patient. Ou comment gonfler les chiffres donnant raison à Sarkozy et autres Wauquiez, et stigmatiser ces médecins commerçants délivrant contre rémunération des arrêts complaisants à des patients malhonnêtes…reproduisant ainsi le sempiternel discours patronal tenu dès 1948 par la Chambre de Commerce de Paris, ancêtre du MEDEF: « La Sécurité sociale est devenue pour l’économie une charge considérable. Les salariés ont profité de traitements dont ils n’avaient peut-être pas un besoin certain, la moindre maladie a été le prétexte de repos. L’absentéisme s’est développé. »

 

La procédure n’a jamais cessé, comme l’a noté sur mon blog un de mes fidèles informateurs, petite main des services administratifs de la CNAM, pas dupe du contrat orwellien qu’acceptent tacitement nombre de médecins-conseils: taper sur les soignants pour remplir les objectifs de la direction, au prétexte de sauver l’Assurance-maladie solidaire.

 

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La Sécurité Sociale multiplie ainsi les procédures envers des médecins considérés comme « délinquants statistiques ». Alignant les chiffres et les moyennes, elle cible des praticiens dont l’activité paraît statistiquement trop écartée de la norme. Il ne s’agit aucunement de discuter la justification médico-sociale de chaque arrêt, mais de considérer globalement qu’une déviation par rapport à la moyenne représente une déviance à redresser. Le praticien est convoqué et mis devant le fait accompli par une caisse juge et partie: soit il accepte d’être mis sous tutelle provisoire  (reconnaissant ainsi de fait un abus de prescription) pendant quelques mois en s’engageant à réduire d’un pourcentage déterminé à l’avance ses arrêts de travail pendant la période, auquel cas, ayant rejoint le vaste troupeau il sera tiré d’affaire, soit il refuse et pourra encourir une pénalité financière pouvant atteindre plusieurs milliers d’euros. Tout ceci est présenté par les garde-chio….. pardon, les contrôleurs de la Caisse comme une simple démarche administrative, « un accompagnement ». Les tentatives d’explication de médecins déstabilisés par ces accusations, et cherchant d’une manière pathétiquement humaine à justifier leur pratique, leur souci des patients, leur type de patientèle ou leur mode de travail, sont systématiquement balayées. Les chiffres parlent, le ratio indemnités journalières/consultations est trop élevé.

 

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Aux médecins accusés, dont certains sont profondément bouleversés tant l’accusation de nuire au bien commun leur est insupportable au vu de leur pratique et de leur vocation, les accusateurs demandent avec agacement de ne pas se complaire dans leur affect: « Il n’y a là rien de personnel, ce sont juste les chiffres ». Lorsque certains d’entre eux menacent de cesser leur activité, de « déplaquer », parce que la double-contrainte leur est insupportable ( faire semblant de soigner chaque malade comme un individu, mais appliquer globalement sans le dire les consignes des caisses pour tenir des objectifs comptables, quitte à pénaliser les patients) , les contremaîtres réagissent avec mépris: « Reprenez-vous, c’est simplement une procédure administrative. Et ne venez-pas nous faire du chantage! »Tant il est pénible, quand on est le bras armé de la Matrice, d’entrevoir un instant sa responsabilité individuelle dans l’écrasement de l’autre.

 

 

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Il ne s’agit pas pour eux de traiter le dossier de chaque patient, mais globalement de faire rentrer le « délinquant statistique » dans le rang. De faire courber la tête pour maintenir l’ensemble des praticiens sous le joug, de les inciter collectivement à lever le stylo au moment de prescrire, en remerciant silencieusement le Ciel que la sanction soit tombée sur un bouc-émissaire. Certains représentants syndicaux, particulièrement attachés à leurs petites prérogatives locales et ravis de côtoyer les instances dirigeantes, n’hésitent pas à enfoncer leurs confrères « indéfendables », comme peut en témoigner Marcel Garrigou-Grandchamp, fondateur de la Cellule Juridique de la FMF ( syndicat qui se retrouve de plus en plus régulièrement taxé de « poujadisme »ou de « propos outranciers »parce qu’il ne joue pas le jeu).

 

Aux médecins accusés, il serait très simple d’accepter la mise sous tutelle. Désignés coupables, il leur suffit pour échapper à la sanction de fragmenter leurs arrêts de travail, puisque c’est le ratio arrêts de travail/nombre de consultations qui est mis en cause. Quatre arrêts de travail consécutifs d’une semaine ( occasionnant donc quatre consultations distinctes) sont ainsi moins coupables qu’un arrêt de travail d’un mois. Mais nombre d’entre eux ne réalisent pas qu’il est possible de se sortir de la nasse en étant plus mesquins que leurs contrôleurs. Alors certains s’enfoncent, dépriment, d’autres dévissent leur plaque. Mettant alors les Caisses et leur système de fliquage orwellien tout entier en difficulté, quand l’information diffuse dans les média, et jusqu’aux premiers concernés, les patients.

 

Dans les Yvelines, c’est une généraliste, Véronique Mollères, qui, après avoir spontanément cessé son activité pendant deux mois suite à sa mise en cause, se rebiffe, et se retrouve soutenue par une coordination spontanée de confrères et consoeurs ( forcément « à droite de la droite ») qui refusent l’arbitraire des caisses et le font savoir. Elle a tenté de faire valoir que le nombre d’indemnités journalières élevé qu’elle a prescrit est lié à la fermeture de cabinets et à la désertification médicale dans son secteur, avec une population majoritairement ouvrière. Peine perdue.

 

Dans la Marne, c’est une autre généraliste, Virginie Thierry,  qui dévisse sa plaque. Elle explique sa réaction à la procédure engagée contre elle: la sidération, la honte, les larmes, les insomnies, suivies par une froide détermination: malgré son amour pour son métier, son attachement à ses patients, renverser la table, déplaquer. Mettant  ainsi à jour le système institutionnalisé de fliquage de ce qui fut, un temps, « notre »Sécurité Sociale: « Si leur objectif c'est de faire peur aux autres, ça marche très bien. Tous mes confrères qui sont au courant y pensent quand ils font des arrêts de travail. Quand vous voulez qu'une foule se tienne à carreau, vous en fusillez un. En général, les autres se tiennent tranquilles. J'ai un peu l'impression d'être sacrifiée »



A ce sujet l’absence d’investissement visible des syndicats de salariés sur ces questions, l’absence de positionnement de la majorité des formations politiques « de gauche »est une honte. Car bien évidemment, à travers le médecin humilié et harcelé, forcé de se soumettre, c’est le salarié que l’on vise. En Commission des Pénalités, explique Marcel Garrigou-Grandchamp, « nos adversaires les plus vindicatifs sont les représentants du MEDEF… »  Le médecin qui cède à cette traque offre en fait la santé de ses patients sur l’autel de l’austérité. La droite de Nicolas Sarkozy « responsabilisait »les patients à coup de franchises, fliquait les médecins sur les arrêts de travail. La « gauche »de François Hollande poursuit EXACTEMENT les mêmes buts, avec les mêmes méthodes. Ainsi, vent debout contre les franchises et contre les approches comptables des caisses lorsqu’elle était dans l’opposition, la députée Catherine Lemorton, Présidente de la Commission des Affaires Sociales à l’Assemblée Nationale, entérine aujourd’hui les franchises et la « responsabilisation »des cancéreux et des diabétiques qu’elle combattait hier, et salue en Frédéric Van Roekeghem , aujourd’hui reparti dans le privé, « un grand serviteur de l’Etat ».

Son successeur, Nicolas Revel, veut donc renforcer "l'accompagnement" des médecins auxquels la CNAM propose déjà un bilan des prescriptions associé à une comparaison régionale ou locale, des outils "d'aide à la prescription" au travers de "fiches repères" relatives aux durées indicatives d'arrêt, couvrant actuellement 60% des pathologies. Ces dernières, assure t-il, sont « validées par la Haute autorité de santé (HAS) ».  Sans préciser que ces référentiels, aussi incroyable que cela paraisse, sont validés par défaut par la HAS en l’absence de consensus scientifique. En langage commun, cela signifie que l’Assurance-maladie propose à la Haute Autorité de Santé des référentiels qui demain permettront de sanctionner les médecins, et que la HAS, en l’absence de données scientifiques validées permettant de confirmer ou d’infirmer les durées d’arrêt de travail proposées, les entérine par défaut.

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Il existe de bonnes raisons, opposées, de soutenir, ou de combattre, le tiers-payant généralisé, selon que l’on porte crédit, ou non, au discours de la Ministre sur la facilitation de l’accès aux soins, et selon l’appréciation que l’on a du risque de désengagement de la Sécurité Sociale au profit d’assureurs à qui le gouvernement offre, au nom d’ « une mutuelle pour tous », une population captive obligée de cotiser deux fois.

 

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Mais pour ceux qui désirent soutenir aveuglément Marisol Touraine et sa Loi Santé, il serait urgent de trouver d’autres arguments que ceux de l’anathème, d’autres éléments de langage que l’accusation de poujadisme ( où se profile, à peine voilée, l’accusation de lepénisme), pour expliquer au peuple français que les diktats de Marisol Touraine représentent l’apha et l’oméga du socialisme français. Certes, cela obligera certains économistes multicartes pas réticents à publier dans les magazines du néolibéralisme à sortir de la pensée binaire, et certains journaux, qui présentent en couverture Emmanuel Macron comme une sorte de Wonderboy de la politique tout droit sorti d’American Gigolo, à un peu plus de sérieux. Ce n’est pas gagné.

 

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Boîte noire:

Je suis médecin généraliste, membre de la FMF.

En 1985 j’ai été poursuivi par la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie des Yvelines.

 

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Pour utilisation du tiers-payant.

Fin.

Du.

Game.

 

 
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