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20/10/2010

Y'en a qui ont essayé... Ils ont eu des PROBLEMES...

 

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C’est difficile. Moi je peux comprendre. Quand tu as fait des pieds et des mains pour t’élever au sein d’une hiérarchie, quand tu as manœuvré pour faire partie d’une juridiction d’exception, être bafoué par une grande gueule apparemment solitaire, simplement drapée dans la justesse de son combat, ça fout un peu les glandes.

 

Quand tu sais que le pouvoir politique ne te tolère, en fait, que par ta capacité d’agiter la schlague, en être démuni, dans les textes, puis dans les faits, c’est quand même assez douloureux. Frustration de la castration, ce genre de choses.

Ah le temps béni où l’Ordre des Médecins pouvait imposer aux seuls médecins généralistes de travailler jour et nuit… Temps révolu, que d’aucuns voudraient bien pourtant voir revenir, comme refleurissent les lilas dans les chansons de la France Occupée…

 

Mais voilà, la « permanence des soins » est basée sur le volontariat, et Dieu sait que ça complique singulièrement les choses, comme naguère dans les plantations quand il fallut un jour se résoudre à payer la main d’œuvre. Ah Mââm Scââlett, les choses ne sont plus ce qu’elles étaient…

 

Et puis on n’est pas aidés par la représentation nationale, tiens ! Même les députés et les sénateurs, pourtant pas franchement des flèches progressistes, ont fini par saisir qu’à force d’user du bâton sur les derniers généralistes en place, on ne fait qu’aggraver le problème de la désertification. Morceaux choisis d’un rapport parlementaire :

 


« La densité médicale française devrait désormais baisser de façon continue jusqu’en 2025, en raison notamment du départ à la retraite des baby-boomers (le nombre de cessations d’activité devrait passer de 4 000 par an à près de 9 000 entre 2010 et 2015) et des conséquences différées des évolutions heurtées du numerus clausus décidées par les pouvoirs publics, alors que les besoins sanitaires de la population vont croître en raison du vieillissement de la population. Selon les projections établies par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la santé, avec l’hypothèse d’un maintien du numerus clausus au niveau pourtant élevé de 7000 postes, la densité médicale chuterait de plus de 15 % d’ici 2025, en retrouvant un niveau proche de celui des années 80 et le nombre total des médecins en activité baisserait de 9,4 % entre 2006 et 2025. La pyramide des âges des médecins laisse apparaître un vieillissement de la profession : la part des généralistes âgés de plus de 55 ans atteint désormais 28 % et l’âge moyen des médecins généralistes en activité est de 48 ans. Cette proportion de médecins âgés de plus de 55 ans est encore plus importante dans certains départements, tels l’Ariège, l’Aveyron ou encore le Lot-et-Garonne, département dans lequel ce taux atteint 38 %. Cette donnée est particulièrement importante au regard de l’avenir du dispositif de permanence des soins : un médecin âgé supportera moins bien un rythme soutenu de gardes nocturnes conjugué à l’accueil de sa patientèle en journée (l’exercice en cabinet de groupe est minoritaire chez les générations plus âgées) ; le faible nombre de médecins présents dans certains secteurs est tel qu’une exemption d’un médecin âgé, son désengagement ou sa cessation d’activité peut conduire à des situations inacceptables pour les médecins volontaires effecteurs et remettre en cause l’organisation entière de la permanence des soins. Enfin, dans certains secteurs, le renouvellement des médecins âgés n’est pas assuré, faute de candidats à l’installation en zone rurale.

Pour remédier à ces carences, reste alors le pouvoir de réquisition du préfet. Le nombre de départements dans lesquels une ou plusieurs réquisitions a été effectuée dans l’année s’est élevé à 41 en 2007, chiffre à peu près équivalent à celui de 2006. La dernière enquête menée par la direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins du ministère de la santé recensait 4539 réquisitions sur la période d’août 2006 à mars 2007 et révélait que dans les départements où la réquisition a été utilisée, il y en a eu en moyenne 15 par mois, moyenne qui a sensiblement baissé par rapport à la période mars/juillet 2006 (26 réquisitions par mois et département). Les deux tiers des réquisitions ont été prises pour la couverture des secteurs de nuit profonde. Mais comme l’a souligné Mme Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’offre de soins au ministère de la santé lors de son audition, ce chiffre n’est pas un bon indicateur des difficultés d’organisation de la permanence des soins. Ainsi que le reconnaît l’enquête du Conseil national de l'Ordre des médecins, et comme l’ont souligné les interlocuteurs rencontrés lors des déplacements, « comme l’an passé, là où les carences du tableau sont les plus criantes en raison d’une absence de volontariat généralisée, les préfets n’ont pas ou peu réquisitionné et ont laissé en l’état des secteurs et des tableaux incomplets ». La réquisition, qui doit être faite pour chaque secteur concerné et renouvelée à chaque période de la permanence des soins (première et seconde partie de nuit pour chaque jour de la semaine, journée du dimanche, jours fériés, etc) se révèle en effet un outil inadapté à la résolution de situations structurelles. Source de contentieux et nécessitant parfois la mobilisation des forces de l’ordre, elle reste en outre d’un maniement très délicat, qui peut compromettre tout dialogue avec les professionnels de santé pour l’avenir et faire voler en éclat le peu de volontariat qui reste dans les secteurs voisins. Elle est notamment très mal vécue par les professionnels exerçant en milieu rural car elle est exclusivement faite auprès des seuls médecins du secteur concerné et épargne donc souvent leurs confrères de ville, qui n’ont pas les mêmes contraintes, sont rarement volontaires mais dont l’activité est suppléée par celle de SOS Médecins. C’est pourquoi les préfets et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales ont préféré souvent privilégier le dialogue à la contrainte. »

 

En résumé :

« On- les pouvoirs publics- a diminué sciemment le nombre de jeunes médecins. On a tenté sans succès d’appliquer la schlague à ceux qui restaient mais ça ne marche pas, ça ne sert qu’a désespérer ceux qui travaillent déjà 56 heures minimum dans la semaine, et fait office de repoussoir pour les rares éventuels nouveaux arrivants. Les réquisitions sont contre-productives. »

 

Ach ! Abandonner la schlague, c’est abandonner un peu de soi-même, se murmurent entre eux quelques cauteleux vieillards ! Rafraîchissons leur donc la mémoire…

 

C’était il y a huit ans. Le volontariat avait été gagné de haute lutte par les généralistes, lassés d’être traités comme du bétail par les pouvoirs publics avec la bénédiction de l’Ordre. Et puis le Président d’alors du Conseil de l’Ordre, un homme très admiré pour ses réflexions et publications sur l’éthique ( aucune ironie dans mon propos, le professeur Jean-Martin Charcot était lui aussi un parangon d’éthique, qui disait portant à ses étudiants : « Si vous pensez avoir besoin de plus de cinq heures de sommeil par nuit, ne faits pas médecine ». Bon, on était en 1886, pas en 2002, ceci peut expliquer cela), un homme très admiré, donc, le Professeur Hoerni, décida de partir en guerre contre cette nouvelle lubie des généralistes : travailler le jour et dormir la nuit.

 

Comment dire ?.... Ca ne lui porta pas chance.

Comme diraient Chevalier et Laspalés :

« Y’en a qui ont essayé… Ils ont eu des PROBLEMES. »

A bon entendeur…

 

Libération, no. 6484
REBONDS, mercredi 20 mars 2002, p. 6

En utilisant l'Ordre des médecins pour instaurer une garde obligatoire de nuit, l'Etat risque de pourrir encore plus notre médecine générale.
L'Ordre des médecins sème le désordre.

LEHMANN Christian; WINCKLER Martin

Cinq mois. Cinq mois que dure la grève des gardes de nuit des médecins généralistes, grève dont rien ne permet d'apercevoir l'issue. Au départ, ils avaient mis crosse en l'air afin d'obtenir une revalorisation financière. Mais, divine surprise, le mode de protestation choisi, d'abord utilisé comme un simple moyen, devient un but en soi: des médecins découvrent que leur vie ne se résume plus au travail, constatent qu'ils oeuvrent mieux le jour, gagnant en sérénité et en efficacité, depuis qu'il leur arrive, après une journée de travail de dix à quinze heures, de dormir la nuit. Qui, en dehors du ministère de la Santé, pourrait en douter?

Confrontés au mouvement de colère de ceux que les réunions ministérielles encensent et qualifient de «pivots du système de santé», les pouvoirs publics parient à tort que le mouvement finira par s'enliser, puis s'éteindre. Et les patients peuvent légitimement se demander si quelqu'un pilote l'avion de la Santé en France... Après deux mois de mépris total, le gouvernement s'est inquiété de cette grève des gardes au moment des fêtes de Noël. Encore a-t-il fallu que les ministres concernés reviennent de sports d'hiver...

Faire passer les médecins généralistes grévistes pour des preneurs d'otages ou des adeptes des 35 heures, comme le fait Bernard Kouchner en rappelant de manière assez perverse que la médecine est avant tout un sacerdoce, une vocation (et donc que l'exercice médical est en soi une gratification bien plus importante que les conditions de travail ou la rémunération), c'est laisser croire que les généralistes se désintéressent de la santé de leurs patients en dehors de leurs heures de service. La réalité est tout autre: les généralistes savent qu'il est indispensable de proposer à tous des soins de qualité dans la journée et d'assurer de manière optimale les urgences de nuit. Mais ils savent aussi très bien que l'Etat, dont l'un des devoirs essentiels est pourtant d'assurer la sécurité des citoyens, se défausse de cette tâche depuis des années sur les médecins de terrain, les laissant en assumer la charge dans les pires conditions. Les généralistes en ont assez de subir ce joug, contraire à la législation européenne sur les droits des travailleurs, mais aussi au simple bon sens et au principe élémentaire du soin que nous enseignaient les anciens: primum non nocere (d'abord, ne pas nuire).

De même qu'ils n'accepteraient pas d'être soignés par un médecin ivre, les citoyens ne doivent pas accepter d'être soignés par un zombie en privation de sommeil, réquisitionné de manière arbitraire par la puissance publique. Dans un pays où le patron d'une entreprise de transport qui force ses chauffeurs à conduire leur camion au-delà des horaires réglementaires connaît la paille humide des cachots, de quel droit préfets et pouvoirs publics se permettent-ils de réquisitionner des médecins et de les obliger à prendre le volant en pleine nuit entre deux journées de travail de dix à quinze heures? Alors que la médecine générale devient chaque jour plus complexe, alors que les patients, légitimement, viennent chercher chez leur médecin une réelle écoute, une prise en charge individuelle et humaniste, comment peut-on forcer des hommes et des femmes épuisés à s'impliquer dans une mission de service public sans leur en donner les moyens, c'est-à-dire sans rémunérer à sa juste valeur et réorganiser de manière humainement acceptable cette permanence de soins? L'avenant signé le 23 janvier entre MG France, syndicat de généralistes, et la Cnam, outre certaines avancées tarifaires, inscrivait surtout dans la convention une véritable révolution: «la permanence des soins basée sur le volontariat». Organiser les gardes de nuit et de week-end à partir du volontariat ne nécessite pas seulement d'en revaloriser la rémunération, mais aussi d'organiser une régulation véritable des appels, de créer une plate-forme de conseil téléphonique, de définir selon les secteurs les moyens les plus adéquats pour transporter le médecin au chevet du patient, ou mieux encore amener le patient au cabinet du médecin dans un lieu de soins clairement identifié, par exemple une maison médicale de garde. Cela implique aussi un gros effort d'éducation et d'information des patients pour leur permettre de ne pas céder à la panique ou à la facilité devant des problèmes sans gravité qui seront bien mieux pris en compte le lendemain et les jours suivants par leur médecin traitant...

Tout ceci a un coût, l'Etat en prend soudain conscience, mais, au lieu d'en tirer les conclusions logiques, il appelle à la rescousse le Conseil national de l'Ordre des médecins, institution au lourd passé réactionnaire, dont la dissolution a été promise en son temps par le candidat Mitterrand, et qui aujourd'hui, après un lifting de façade, se retrouve investie d'une nouvelle mission au service de l'Etat et de la Cnam: rappeler aux seuls médecins généralistes leur «obligation déontologique de garde»...

Alors même que le syndicat signataire a pris soin d'inscrire dans le nouvel avenant à la convention que la permanence des soins était basée sur le vo-lon-ta-riat, voici que l'Etat mandate l'Ordre des médecins pour organiser la garde de nuit sous la menace de l'article 77 du code de déontologie: «Dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit.» Mais, très étrangement, le protocole d'accord conclu en catimini entre la Cnam, le conseil de l'Ordre et le gouvernement... concerne exclusivement les médecins généralistes. C'est tant mieux pour les confrères spécialistes, ou salariés à la Sécurité sociale ou en médecine du travail. Mais cela laisse bien voir que le rôle de l'Ordre, ici, consiste à ramener dans le rang les petits, les sans-grade, ceux dont on ne reconnaît pas une seconde, en dehors des condoléances politiquement correctes, combien leur travail est exigeant, difficile et pénible.

L'immixtion du Conseil national de l'Ordre a cependant engendré un tollé chez les médecins de base. La contestation est telle que le président du conseil de l'Ordre peut légitimement craindre pour la poursuite de son mandat, après la tentative d'instauration de ce Service de garde obligatoire qui rappelle de forts mauvais souvenirs... Si cette manoeuvre politique est en passe d'échouer devant la détermination sans faille des médecins, qui continuent à demander à l'Etat de jouer son rôle et de réellement s'impliquer dans la mise en place sur l'ensemble du territoire d'un système fiable de permanence de soins, elle révèle bien la manière dont les pouvoirs publics traitent cette question primordiale, en utilisant les alliés les plus invraisemblables pour casser le mouvement, en flagrante contradiction avec un accord conventionnel que la Cnam a elle-même signé et que le gouvernement a encensé.

Bernard Kouchner ne cesse de répéter à des confrères épuisés qu'ils ont choisi ce métier en connaissance de cause. Voire! Les avait-on vraiment prévenus que l'absence de politique de santé nationale, le maintien du numerus clausus et la dégradation des conditions de travail et de rémunération rendraient, au bout de cinq ou dix ans, leur exercice insupportable?

L'utilisation de l'article 77 et de l'«obligation» déontologique signe le refus de l'Etat de prendre ses responsabilités et de proposer autre chose qu'une modeste rémunération de 50 euros par astreinte de douze heures. Alors que les autres médecins européens dorment et ne soignent pas moins bien pour autant, surcharger encore un peu plus la barque des médecins de premier recours en France, dans le contexte démographique déficitaire actuel, avec une augmentation de la demande de soins liée au vieillissement de la population, c'est dissuader les jeunes médecins (qui, aujourd'hui, sont pour moitié des femmes) de choisir cet exercice; c'est convaincre les confrères fatigués d'abandonner le navire pour rejoindre les rangs de la médecine salariée; c'est, à terme, signer la disparition de la médecine générale. En l'absence de mesures plus réfléchies, ce type de décision autoritaire n'empêchera pas le système de soins d'aller au désastre; il risque fort, au contraire, de précipiter sa chute.

Christian Lehmann et Martin Winckler sont médecins généralistes et écrivains.

 

 

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