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01/07/2009

Veille médicale sur H1N1: du bon et du moins bon

Un petit mot tout d'abord: nous nous intéressons à H1N1 parce qu'une pandémie pourrait toucher notre monde "civilisé", en général protégé des tumultes. Une consoeur me rappelle très justement que la pandémie de paludisme nous en touche une sans faire bouger l'autre, et qu'on pourrait en dire autant de la faim dans le monde... Mon propos n'est pas d'établir une hiérarchie des souffrances, mais de tenir un petit carnet de notes de l'état actuel des données, dans une situation fluctuante où, à l'évidence, gouvernement et experts sont mis mal à l'aise parce que leur communication se heurte à la réalité.

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De nombreuses publications médicales ces derniers jours permettent d'affiner un peu ce que l'on sait actuellement du virus H1N1, de son potentiel de transmission et de sa virulence.

Dans le New England Journal of Medecine, plusieurs articles... L'un (The Persistent Legacy of the 1918 Influenza Virus) retrace un continuum depuis 1918 et considère que depuis lors, le virus porcin ressurgit périodiquement, en créant soit des épisodes pandémiques, soit des épisodes moins étendus, avec une tendance générale à la baisse de la léthalité au fil du temps. De mémoire, l'auteur évoque six à sept résurgences du virus, au fil de ses mutations, depuis 1918, dont deux épisodes dans les années 50 ( d'où pourrait venir la relative immunité des personnes âgées de plus de 59 ans lors de l'épisode actuel) et plus récemment en 1997 et 2003.

Il est fait référence dans l'article au fait qu'un virus a tout intérêt pour se diffuser à augmenter sa contagiosité mais à diminuer sa virulence: tuer ses hôtes ou les forcer à rester alité n'est pas une excellente stratégie, ce qu'apparemment H1N1 aurait saisi... à la différence de H5N1, hélas...

Les études de cas mexicains ( Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico, Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza) sont intéressantes: elles confirment la relative immunité des personnes âgées de 59 ans et plus, l'incidence importante des cas dans la population de 13-40 ans ( par rapport à une grippe "usuelle"), le fait que la mortalité ait pu être dûe à une hospitalisation tardive ou à un recours trop tardif au Tamiflu ( en curatif, pas en préventif). De manière inquiétante, les auteurs notent que les personnes qui sont mortes ne sont pas mortes de surinfection bactérienne ( pneumonie à pneumocoques, etc...) car les antibiotiques étaient disponibles, mais qu'elles sont mortes par atteinte virale directe de l'épithélium respiratoire. Pour les non-médecins, la différence n'est pas évidente mais cela signifie que comme en 1918, c'est le virus lui-même, sans surinfection bactérienne, qui peut entraîner un syndrôme de détresse respiratoire aigüe en attaquant les tissus pulmonaires, et causer, parfois, la mort. Ca, AMHA, c'est la mauvaise nouvelle de la semaine. M'étant intéressé à l'épidémie de 1918 , j'avais pu constater qu'il était souvent fait référence à la violence et à la rapidité du décès d'adultes jeunes en bonne santé par atteinte respiratoire massive. Il semble que dans certains cas H1N1 soit capable d'entraîner, chez des personnes jeunes en bonne santé sans antécédent particulier, ce type d'inflammation pulmonaire. Les auteurs concluent en conseillant d'étudier la possibilité d'une protection même partielle contre H1N1 liée aux vaccinations routinières annuelles contre la grippe, car leur cohorte était trop faible, et les patients atteints, en général, ne faisaient pas partie des groupes vaccinés...

 

Enfin un article du MMWR - Morbidity and Mortality Weekly Report, du CDC, tout un programme...- , (Novel Influenza A (H1N1) Virus Infections Among Health-Care Personnel), recense les infections chez les personnels de santé, apparemment rares, et inexistantes si les procédures de protection sont intégralement suivies ( respirateurs, lunettes de protection, gants...). Il signale le fait que les personnels de santé en ville sont probablement plus exposés qu'à l'hôpital, car en contact avec la population "tout-venant" sans tri préalable, et sans accès à l'ensemble du matériel de protection.

 

Au stade actuel, que sait-on ( ou que croit-on savoir?) ?

Qu'une grande partie des personnes âgées de 59 ans et plus possède une immunité au moins partielle contre H1N1. Que les mesures de protection, vaccin en particulier, dervont donc plutôt être affectés aux populations plus jeunes.

Qu'il est probablement moins dangereux de contracter H1N1 aujourd'hui, à un moment où le virus, ne s'étant pas adapté à la population humaine, garde une mortalité très faible. ( En 1918, le second passage du virus avait été plus mortel que le premier).

Que le virus circule probablement dans la population à bas bruit sans être détecté, avec de nombreux cas si modérés qu'ils ne sont pas répertoriés et que les personnes atteintes ne soupçonnent même pas être infectées.

Que malheureusement le virus est à même de déclencher parfois chez des sujets jeunes en bonne santé des lésions respiratoires importantes nécessitant une hospitalisation et une ventilation assistée. Qu'il sera intéressant, plus tard,  d'entendre nos élites et nos experts libéraux expliquer pourquoi pendant toutes ces années on a fermé des lits de réanimation pour fonctionner à flux tendu et ne pas dépenser nos sous inutilement.

 

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