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22/01/2009

Si je devais mourir demain...



Après avoir longtemps lutté contre la dégradation grandissante de l'accès aux soins et la destruction d'un système de santé solidaire cohérent par "Les Fossoyeurs", j'ai remisé mes pancartes au vestiaire. Trop fatigué, trop déçu.
Toutes ces manifestations où je rencontrais la même poignée de courageux, de malades, de personnes atteintes d'un handicap, de militants d'Act-Up ou d'autres organisations... Toujours les mêmes, et, pourquoi le taire, si peu nombreux.
Aujourd'hui, je me pose la question en d'autres termes. Je me demande "si je devais mourir demain", ce que je ferais aujourd'hui. Ce que je regretterai d'avoir tu, de ce que j'ai vu, su ou compris, en un quart de siècle de médecine générale et quelques années de militantisme où j'ai côtoyé ceux qui prétendent agir dans le domaine de la santé en France, de quelque bord qu'ils soient, ou se prétendent être.
Mon ami Dominique Dupagne, médecin généraliste à Paris, publie ce jour un article d'une intelligence bouleversante, que je reproduis ici avec son autorisation, mais que je vous recommande d'aller lire sur le site dont l'adresse est ci-dessous, car je ne suis pas certain de pouvoir faire un lien cohérent avec certaines illustrations vidéo.


Quand la "bulle médicale" va-t-elle éclater ?

La situation de la médecine est très proche de celle de l'économie des années 2000

Nous avons connu récemment l'explosion de quelques bulles : internet, immobilière, financière. Les mécanismes qui aboutissent à une bulle et à sa rupture sont connus. La première grande bulle documentée, celle des tulipes, date du 17ème siècle.
Le phénomène de bulle ne touche pas que les biens matériels, il concerne aussi les pratiques, les idées, les théories. Cet article démonte les mécanismes d'un bulle prête à se rompre : la bulle médicale.

Table des matières





La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé.
Aldous Huxley


Résumé :
Une bulle naît quand un certain nombre de conditions sont réunies : augmentation durable de la valeur d'un groupe d'objets, négligence du caractère cyclique de l'évolution de cette valeur, opacité du système d'évaluation, conflits d'intérêts entre les experts et les objets évalués.
Spéculation et mimétisme collectif sont les deux derniers rouages de la constitution d'une bulle qui surestime la valeur et s'auto-entretient jusqu'à sa rupture, généralement brutale.
La médecine remplit toutes ces conditions : le progrès médical croît depuis plus d'un siècle et de mémoire d'homme, personne ne l'a vu régresser. L'évaluation de la médecine, des médicaments et des stratégies de prévention est devenue suffisamment opaque pour être incompréhensible par la majorité des patients et par de nombreux professionnels de santé.
L'industrie pharmaceutique a fait fortune grâce aux prescriptions des médecins. Elle finance désormais leurs formations, leurs experts, leurs recherches, leurs accès à l'information professionnelle. La dilution de l'éthique et de l'indépendance médicale dans les capitaux industriels se conjugue à l'imprudent désengagement des pouvoirs publics de ces secteurs.
De nombreuses stratégies médicales, médicamenteuses où non, sont plus délétères que bénéfiques. Jules Romains était visionnaire quand il brocardait dès 1923 la "médecine moderne" du Dr Knock. L'université médicale et  l'hôpital sont devenus une gigantesque "Knock Academy" tandis que la médecine humaniste s'éteint sous les coups de boutoir conjugués de la normalisation sclérosante et de l'inflation administrative sanitaire.

L'explosion de notre système de sécurité sociale solidaire sera sans doute le grain de sable qui va enrayer cette spirale inflationniste et provoquer la rupture autant salutaire que douloureuse de la bulle médicale.


Une bulle est un phénomène d'inflation anormale de la valeur d'un ensemble d'objets. Ce phénomène est auto-entretenu et déconnecté de la valeur intrinsèque de ces objets. Une bulle finit toujours par éclater après un temps variable : la valeur surestimée s'effondre pour rejoindre la valeur réelle.


Un exemple classique : la bulle immobilière

Dans une bulle immobilière, les prix augmentent initialement par la conjugaison de la rareté du bien et de la solvabilité croissante des acheteurs. Après quelques années, la hausse paraît inexorable et durable et il est tentant d'acheter un bien immobilier non pour l'habiter, mais pour faire une plus-value en le revendant un peu plus tard. Cet engouement provoque une flambée des prix qui valide cette stratégie spéculative et encourage les nouveaux acheteurs à accepter un prix élevé. Les prix sont progressivement déconnectés de la valeur intrinsèque du bien immobilier (le coût de sa construction par exemple), ou de la part de revenu que les ménages peuvent consacrer à leur logement.

Sur le schéma suivant, les bulles immobilières 1987-1991 (Paris) et 2002-2008 (France entière) sont facilement identifiables si les prix sont rapportés aux revenus des ménages.


Quand un grain de sable (ou un pavé) vient perturber la spirale inflationniste, le rêve s'arrête brutalement et le retour à la réalité s'impose douloureusement. De même que la hausse entretient la hausse, la baisse entretient la baisse [1]. En matière d'immobilier, il est probable en regardant ce graphique que les prix 2008 vont baisser d'environ 40% pour revenir sur la ligne de base qui prévaut depuis 40 ans. C'est une bonne indication de la capacité d'investissement des ménages, et donc du prix moyen auquel le bien est susceptible de se vendre.

Les bulles spéculatives sont vieilles comme le monde. Celle des tulipes hollandaises est une des plus connues et l' humour juif s'en nourrit.

Les mécanismes qui fondent une bulle spéculative sont connus. Pour qu'une bulle apparaisse, les conditions  suivantes doivent être remplies:
– l'augmentation de la valeur de l'objet dure depuis longtemps et semble sans fin (mémoire courte...),
– les experts qui apprécient cette valeur sont liés aux objets évalués (conflits d'intérêts),
– les alertes sont occultées, leurs émetteurs sont dénigrés (biais de confirmation d'hypothèse),
– une opacité croissante du système facilite l'appréciation erronée de la valeur de ses composants (il est plus facile de se tromper quand on est mal informé),
– il est possible de spéculer sur la valeur de cet objet, c'est à dire de tirer un bénéfice lors de sa revente (appât financier),
– la solvabilité des acheteurs facilite l'augmentation des prix (pas de prix élevé sans acheteur solvable ou crédit facile),
– un mimétisme collectif pousse chacun à reproduire le comportement général (instinct grégaire),
– la croyance en l'augmentation de la valeur de l'objet paraît augmenter réellement sa valeur  (la bulle s'auto-entretient).


Il existe des bulles immatérielles

Les mécanismes qui permettent la création d'une bulle ne s'appliquent pas qu'aux biens matériels. Les idées, les théories ou les pratiques peuvent être touchées par des mécanismes similaires.

TS Kuhn a montré en 1962 que les évolutions de la connaissance sont discontinues. Sans pouvoir parler de bulle stricto sensu, les révolutions et les ruptures scientifiques en sont très proches et en suivent les étapes :
– découverte stimulante d'une nouvelle théorie,  vérifiée par l'expérience,
– extension progressive du domaine d'application de la théorie, augmentation exagérée de sa "valeur",
– occultation des critiques et des failles (expériences ou faits qui "ne collent pas" avec la théorie),
– engouement général ± prix Nobel pour le découvreur,
– la théorie devient dogme et est enseignée partout,
– les failles augmentent en nombre, mais ne parviennent pas à entamer le crédit de la théorie. Ce sont les fameuses "exceptions censées confirmer la règle".
– une nouvelle théorie portée par une nouvelle équipe parvient enfin à expliquer les failles. Elle provoque soit la chute brutale de l'ancienne théorie si elle se révèle fausse (génération spontanée/expérience de Pasteur), soit sa "provincialisation" au sein de la nouvelle théorie (physique classique/physique quantique).

La suite de cet article décrit la  bulle de la médecine occidentale au XXe siècle, mais un parallèle pourrait être fait avec de nombreux domaines scientifiques.


Un parallélisme étonnant avec la médecine

Bien que l'activité médicale ne représente pas un bien matériel durable et négociable, nous allons voir que l'inflation qualitative auto-entretenue peut  toucher de nombreux aspects de la santé, et aboutir à une bulle.
Gonflée de ses énormes succès depuis près d'un siècle, la médecine a constitué une énorme bulle prête à éclater.
Reprenons un par un les critères constitutifs d'une bulle et voyons comment ils peuvent s'appliquer à la médecine moderne.


1)  L'augmentation de la valeur de l'objet dure depuis longtemps et semble devoir être sans fin

De mémoire de rose, on n'a jamais vu mourir un jardinier !
Fontenelle

La mémoire humaine est bien courte. Nous sommes habitués depuis notre naissance à une croissance constante et spectaculaire du progrès médical. L'idée d'une régression même transitoire nous paraît inconcevable.

Et pourtant, l'histoire de la médecine a connu des épisodes peu glorieux. Molière a croqué perfidement les médecins de son époque qui étaient souvent des cuistres inefficaces, voire néfastes. La lobotomie a été largement pratiquée, encore récemment, malgré sa barbarie et des effets indésirables redoutables.

source http://www.compagnie-altair.fr
Au XIXe siècle, Semmelweis a peiné à démontrer que l'hygiène était fondamentale en obstétrique. Pendant des dizaines d'années, la mortalité des accouchées a atteint des sommets ; seules les femmes qui n'avaient pas le choix accouchaient à l'hôpital, en sachant qu'elles avaient de fortes chances d'y perdre la vie. C'est à la maison, loin des médecins porteurs de germes,  que les femmes avaient le plus de chances d'accoucher sans drame.

Mais ces événements ont constitué des trous d'air sans véritable récession durable du progrès médical. Celui-ci a connu avec l'irruption de la méthode expérimentale dans le champ de la biologie un progrès constant et exponentiel. Cette progression absorbait ou effaçait de nos mémoires ces régressions transitoires. Cette dynamique peut être rapprochée de la croissance économique depuis 150 ans et ses crises vite oubliées et dehors de celle de 1929.

Au XXIe siècle, les maladies nosocomiales et les accidents médicamenteux prennent des proportions considérables et inquiétantes. Sans nier les progrès et les succès de la cardiologie interventionnelle [2] ou de la chirurgie coelioscopique, beaucoup ont le sentiment que les autres spécialités stagnent, voire régressent. L'hôpital n'est plus le temple de la qualité des années1970 à 2000. Désorganisé par une administration envahissante, il se déshumanise, décourage ses personnels, et devient un lieu inquiétant où les erreurs sont de plus en plus fréquentes, provoquant des milliers de morts tous les ans.

La croyance dans le caractère irréversible du progrès médical est donc la première condition de l'apparition d'une bulle médicale. Or le progrès médical n'a pas de raison d'être en croissance continue. Le progrès social a connu une régression spectaculaire en Occident avec la chute de l'empire romain, qui n'était pas la première civilisation à s'écrouler. La technologie des civilisations anciennes a eu des hauts et des bas spectaculaires. L'Histoire nous apprend que lorsqu'un système atteint un niveau de complexité important, il finit par consommer toutes les ressources disponibles pour son administration. Il ne produit alors plus grand chose et s'étouffe avant de s'écrouler à l'occasion d'un événement imprévu. La santé publique n'a pas de raison d'échapper à ces cycles systémiques universels. La fissuration actuelle de la protection sociale pourrait bien en être un signe avant-coureur, face à un corps médical découragé ou marié aux industriels.


2)  Les experts sont liés aux acteurs financiers

La corruption des meilleurs est la pire. St Thomas d'Aquin.

L'une des causes de la bulle financière a été l'incroyable aveuglement des agences et experts chargés  d'évaluer la sécurité des placements financiers et de surveiller le système économique. Nous découvrons avec quelque surprise l'intensité de la collusion entre les agences de notation, les "experts" et les acteurs économiques de la finance.

Dans le domaine médical, l'effet de surprise est absent. Les liens entre les experts de la médecine et les acteurs économiques sont institutionnalisés et légaux. Les agences gouvernementales par exemple publient la liste des liens financiers entre les membres de ses commissions et les industriels. Ces liens financiers ne sont pas limités à des travaux de recherche et peuvent consister en des missions de conseils. Cette publication par les agences est d'ailleurs l'exception : la majorité des liens financiers entre experts et industriels sont secrets, malgré une loi récente imposant leur mention publique.

Hippocrate refusant les présents d’Artaxerxes


Ces mêmes commissions décident de l'intérêt des médicaments. Il ne vient à l'esprit de personne d'exiger que les experts de ces commissions ne soient liés à aucun industriel : l'argument fallacieux avancé est que la compétence n'existe que chez ceux qui travaillent avec l'industrie pharmaceutique...
Un exemple parmi d'autres : l'Assemblée Nationale a confié à l'Association Française d'Urologie l'évaluation du dépistage controversé du cancer de la prostate. Cette association, outre le fait qu'elle représente les urologues dont l'activité est étroitement liée au problème évalué, est financée à plus de 80% par l'industrie pharmaceutique.

Le constat est sans appel : telles les agences de notations financières financées par les financiers, les experts de la médecine sont liés au firmes commercialisant les médicaments ou stratégies qu'ils doivent évaluer.


3)  Les alertes sont occultées, leurs émetteurs sont dénigrés

Jusqu'ici, tout va bien...

Malheur au porteur de mauvaises nouvelles.


Les mécanismes de la grande crise financière de 2008 ont été décrits en détails bien avant qu'elle ne survienne. Ceux qui avaient vu juste ont été dénigrés par les experts en place. Ces lanceurs d'alertes ont été infiniment moins médiatisés que ceux qui promettaient une croissance continue et sans faille. La vidéo ci-dessous est caricaturale : les experts se moquent ouvertement du financier Peter Schiff qui  annonce dès 2006 un récession grave à court terme et décrit parfaitement son mécanisme.

Peter Schiff et les "experts"



Dans le domaine de la gynécologie, il ne faisait pas bon remettre en cause l'innocuité du traitement hormonal de la ménopause dans les années 90 :


Nous avons la preuve depuis 2002 que ce traitement hormonal est cancérigène [4] et favorise les infarctus.
Les "notables de la ménopause" alimentaient en 1998 une théorie du complot et tentaient de discréditer ceux qui alertaient sur les dangers du traitement hormonal substitutif [4-page 73]. Nous y reviendrons plus loin.

En médecine, de nombreuses stratégies paraissent consensuelles alors qu'elle sont très contestables et d'ailleurs contestées.

Récemment, un vaccin a été commercialisé pour diminuer le risque de cancer du col de l'utérus. Les données permettant d'établir l'efficacité de ce vaccin sont particulièrement maigres face à un coût exorbitant et à des conséquences à long terme mal connues. Les médecins libéraux de l'île de la Réunion  se sont élevés contre la promotion intensive de ce vaccin. L'expert du sujet, dépêché en catastrophe sur l'île pour "étouffer la polémique" (sic), n'a pas hésité à les traiter de négationnistes [3] :


Notons que cet expert n'a pas jugé utile de déclarer l'état de ses liens financiers avec les industriels qui commercialisent ces vaccins.

Le dépistage des cancers par exemple n'est pas aussi anodin qu'il y paraît. Un dépistage aboutissant à de nombreux faux diagnostics ou révélant des cellules cancéreuses qui n'auraient jamais provoqué de maladie peut être plus néfaste qu'utile. Si le dépistage du cancer du col de l'utérus ne prête pas à discussion, le dépistage du cancer du poumon n'a pas d'intérêt. Celui du cancer de la prostate, pourtant très pratiqué, ne repose sur aucune base solide. Or, la mise en cause de ce dépistage, fondée sur des arguments scientifiques de qualité, provoque des réactions violentes et agressives chez ses partisans.

Le dépistage du cancer de la prostate concerne tous les hommes vers 50 ans. La ménopause concerne, elle, toutes les femmes au même âge. Le vaccin contre le cancer du col concerne toutes les jeunes filles. Nous ne sommes donc plus dans la prise en charge de telle ou telle maladie, mais dans l'intrusion de la médecine dans la vie de la totalité de la population.

Ces quelques exemples ne sont que la partie émergée de l'iceberg. Dans de nombreux compartiments de la médecine, des experts liés financièrement ou intellectuellement à des traitements médicaux en assurent la promotion, parfois au détriment de la santé publique. Et il ne fait pas bon tenter de leur tenir tête.


4)  Il est possible de spéculer sur la valeur de cet objet, c'est à dire de tirer un bénéfice lors de sa revente

La comparaison avec la médecine peut paraître plus difficile. Elle est pourtant justifiée : adhérer à une pratique ou à une stratégie dominante valorise son acteur auprès de ses patients et de ses confrères. Mais il y a beaucoup mieux : être l'initiateur d'une stratégie fait de son auteur un expert, qui sera invité dans de nombreux colloques et congrès. Il pourra alors monétiser cette expertise auprès d'acteurs économiques importants (l'industrie pharmaceutique le plus souvent) qui le rémunéreront dans le cadre de leurs campagnes promotionnelles. La valorisation financière n'est pas le moteur exclusif, loin de là. La quête de la gloire et de la reconnaissance est un moteur puissant chez les scientifiques.

Nous avons un très bon exemple de ce phénomène avec le rapport ministériel sur les "notables de la ménopause." [5]
Dans les années 80, certains gynécologues ont réussi à persuader presque toutes les femmes ménopausées que leur situation physiologique était une maladie. Qu'il fallait absolument se traiter sous peine de complications graves. Nous avons vu que les voix discordantes étaient traités de "médecins du XIXe siècle".
La bulle des hormones a finalement éclaté au début des années 2000 quand des travaux scientifiques solides ont démontré un effet cancérigène du traitement hormonal sur le sein et une aggravation des problèmes cardiovasculaires.

Un passage de ce rapport (p. 133) illustre bien le mécanisme de spéculation :

« L’arrivée du THS (...) a ouvert aux gynécologues un nouveau segment médical à
partir des années 1970. Des gynécologues, précédemment investis dans les combats autour de
la contraception, ont alors la volonté de faire prendre en considération les symptômes
féminins de la ménopause.
Par la suite, les firmes pharmaceutiques font preuve d’un intérêt grandissant pour les
gynécologues intéressés par la ménopause, dont le discours rentre en congruence avec des
objectifs industriels. Rapidement, ces gynécologues sont associés aux activités des firmes
pharmaceutiques de plus en plus nombreuses dans ce secteur. C’est grâce à ces activités, et à
celle de représentant de sociétés savantes, que des gynécologues deviennent progressivement
des  "notables de la ménopause".
Ces gynécologues acquièrent une position d’influence vis à vis de leurs pairs gynécologues et
médecins généralistes, des firmes pharmaceutiques, des autorités sanitaires et d’une certaine
catégorie de médias. »


Le parallélisme avec les experts financiers jusqu'à la crise de septembre 2008 est frappant. Le monde était censé déborder de liquidités. Les inquiets étaient des pessimistes ou des manipulateurs souhaitant faire baisser les cours.

Le traitement hormonal de la ménopause a constitué une bulle brève au sein de la grande bulle médicale. Elle est particulièrement bien documentée par le rapport déjà cité qui se lit comme un roman policier.

Les médecins ont donc un intérêt spéculatif à adhérer à de nouvelles techniques ou traitements médicaux. Les médias sont beaucoup plus intéressés par ces "apporteurs d'innovations" pourtant douteuses que par ceux dont le discours est plus mesuré et n'est d'ailleurs pas soutenu par les agences de communication des industriels. Ce succès médiatique amène une adhésion du public qui fait pression sur les médecins neutres, qui finissent par cèder et prescrire ces pseudo nouveautés.
C'est donc bien l'équivalent d'un phénomène spéculatif qui s'installe : le succès artificiellement créé attire un  véritable succès commercial qui semble le valider a posteriori et qui l'entretient.


5)  Une opacité croissante du système facilite l'appréciation erronée de la valeur

L'une des causes du crash financier de 2008 a été la titrisation des subprimes américains : des créances douteuses ont été déguisées en placements financiers peu risqués. Intégrés dans d'autres produits, telles des poupées russes, ces titres "emboîtés" ont permis de cacher à l'acheteur final le risque sous-jacent à son investissement.
Dans le monde médical, l'opacité se manifeste de diverses façons :

Du soin à la prévention
Un grand glissement est apparu au milieu du XXe siècle : la médecine est passée du traitement de la maladie à celui du risque, de la médecine curative à la médecine préventive. De ce fait, les résultats du médecin ne peuvent plus être évalués à court terme par le patient. Certes, l'effet placebo a toujours faussé cette évaluation, mais avec la médecine préventive, une véritable révolution s'est opérée, qui reporte dans le futur le bénéfice attendu de l'action présente. 
La médecine préventive (diabète, tension, cholestérol, dépistages divers) vit de promesses et assure qu'elle les tient. C'est la porte ouverte à toute les dérives, illustrée par ce dialogue : 

Un homme marche sur la ligne de chemin de fer  Manchester-Glasgow en semant des brins de laine.
Un agent des chemins de fer britanniques l'aborde :
– Pourquoi faites-vous cela ?
– Pour empêcher les éléphants de monter sur la voie.
– Mais enfin, il n'y a pas d'éléphants !
– Ah vous voyez ! Ça marche !

En matière de médecine préventive, nous avons été alertés bien avant Ivan Illich par un de nos grands  philosophe et écrivain : Jules Romains. Dès 1923, celui-ci perçoit ou pressent le risque que fait courir la médecine préventive en mettant en scène le désormais célèbre Dr Knock. 

Le Dr Knock invente la médecine moderne



Cette scène, qui se voulait satirique en 1923, décrit tout simplement la réalité actuelle. Il est possible que de jeunes médecins n'y trouvent rien d'humoristique.

L'irruption de l'industrie pharmaceutique dans le financement de tous les pans de la médecine a abouti à une véritable "Knock Academy" : congrès, colloques, formations, réunions hospitalières, universités, dîners en ville... L'industrie est partout où on l'appelle. Ayant épuisé le potentiel des principales maladies, elle en crée de nouvelles, avec la complicité volontaire ou naïve de certains médecins. La scène de Knock entre le médecin et le pharmacien préfigurait la collusion actuelle entre la médecine et les entreprises pharmaceutiques.

Désormais, la médecine propose, dispose, et assure de ses propres résultats, sans que le patient puisse évaluer l'intérêt de ce qu'on lui prescrit, « sans qu'il ose opposer la poussière de sa singularité à ce qu'il croit être la montagne de notre science »( Alain Froment ). La médecine préventive représente désormais une part considérable de l'activité de l'hôpital et des médecins, et la majorité du coût des médicaments. [6]

Nous voilà donc contraints de faire quasi aveuglément confiance à la médecine, comme le client fait confiance à sa banque, qui pourtant prête beaucoup plus d'argent qu'elle n'en a en dépôt.

L'opacité de la science médicale elle-même

Si la science médicale est illisible au patient, elle le devient parfois aussi au médecin. Les conflits d'intérêts déjà décrits, ne permettent pas d'interpréter sainement l'engouement de tel expert pour tel médicament. Mais surtout, les publications scientifiques deviennent également illisibles.
Il y a encore une vingtaine d'années, la science médicale était compréhensible par un journaliste scientifique ou un praticien de terrain : 
Essai clinique version 1970 : L'antidépresseur Zincou administré à 100 patients déprimés pendant trois mois a permis 65% d'amélioration de leur état, contre 45% pour ceux qui recevaient un placebo. La probabilité pour que cette différence observée soit due au hasard est de 0,2%.
Essai clinique version 2008 : L'antidépresseur Zincou était plus efficace que le placebo pour prévenir les récidives de symptômes émotifs et de symptômes physiques douloureux de dépression tels que mesurés par une analyse des critères individuels de l'échelle HAM-D et de l'échelle analogue visuelle (ÉAV). Une différence statistiquement significative a été observée pour 17 paramètres secondaires d'efficacité sur 18. (extrait non modifié d'un résumé récent).
Tout se conjugue pour rendre de plus en plus incompréhensible les fondements de l'activité médicale et de la prescription.

L'emboîtement

Les travaux scientifiques s'appuient sur des travaux précédents (références), qui eux-mêmes s'appuient sur des travaux précédents... Après quelques citations en cascade, l'hypothèse devient certitude, l'anecdotique devient généralité, sans que quiconque ou presque n'aille vérifier les sources. 
De même que la "titrisation" des subprimes a permis d'en masquer les risques, les références en cascades permettent d'affirmer à peu près n'importe quoi avec un peu d'habileté rédactionnelle.


6)  L'offre est abondante, mais les prix élevés sont alimentés par la solvabilité des acheteurs, elle-même assurée par un accès facile au "crédit"

Une des grandes surprises de la bulle financière a été la découverte du mécanisme de création de l'argent à partir de la dette. Cet argent aussi abondant que fictif permettait une surenchère à l'achat et entretenait la montée des cours.

En matière de santé, la richesse nationale (elle même fondée désormais largement sur la dette) a permis pendant des années de financer des coûts de santé en augmentation permanente, autorisant la croissance de la bulle médicale.

Evolution des dépenses de santé à prix constants
Source : http://regulation.revues.org/document1507.html

Les médecins sont des agents économiques très particuliers : ils auto-prescrivent leur activité et sont quasiment libres de leurs prescriptions. Imaginons des entreprises de travaux publics qui décideraient sans contrôle de la construction de ponts ou de routes, et des matériaux à employer.

La bulle a donc pu être alimentée par des médecins qui agissent et surtout prescrivent médicaments et examens sans que la pertinence de ces prescriptions puisse être évaluée [7]. Vécue comme en progrès constant, à l'aune de ses extraordinaires succès au XXe siècle, la médecine triomphante pouvait encore se permettre de prélever 10% du PIB en 2007, aussi bien en France qu'en Allemagne ou en Suisse. Or ces prélèvements deviennent insupportables pour une collectivité qui entre en récession.

La réaction des pouvoirs publics a été aussi classique  qu'inadaptée : augmenter l'administration du système. Cette inflation administrative, qui augure généralement la chute des civilisations, n'est parvenue qu'à renchérir les soins, à en diminuer la qualité, et à décourager les soignants. Il est frappant de noter que dans une économie libérale comme celle de la France, c'est le système du Gosplan soviétique qui est appliqué à la santé, et qui doit être renforcé prochainement. L'Histoire montre pourtant que toutes les tentatives d'administration centralisée et dirigiste des phénomènes économiques conduit à la ruine.

Le coup d'arrêt du financement solidaire risque d'être le facteur de rupture de la bulle médicale : le public va brutalement s'interroger sur le bien-fondé de ses dépenses de santé et chercher des alternatives économiques. Il risque d'avoir quelques surprises. [8]


7)  Un mimétisme collectif pousse chacun à reproduire le comportement général

L'Homme est une espèce grégaire. Rares sont ceux qui prennent sans crainte des chemins inconnus. Le groupe rassure, mais nous accordons au comportement majoritaire un crédit souvent exagéré.

Ce phénomène très présent en médecine permet l'auto-alimentation des engouements sans cause. Surtout lorsque des agences de communication au service des fournisseurs alimentent avec talent ce sentiment collectif pour le transformer en vérité d'allure universelle. Nous vivons ainsi avec des croyances étonnantes, comme celle du caractère indispensable des produits laitiers [9] dans notre alimentation ou des check-up systématiques, ou de l'effet stimulant de la vitamine C [10].

Après le "crash des hormones", le marché de la ménopause a cherché un autre moteur et l'a trouvé avec l'ostéoporose. La majorité des femmes de plus de 50 ans ont été convaincues en quelques années que la fragilité potentielle de leurs os constituait un grave problème de santé publique. Elles sont devenues demandeuses de prise en charge spécialisée (examens, médicaments) pour un problème dont elles n'avaient jamais entendu parler dix ans auparavant. Les gynécologues de la ménopause se sont transformés en rhumatologues.

Comme nous l'avons déjà vu, dans la même tranche d'âge particulièrement attentive à sa santé, les hommes sont très demandeurs du dépistage systématique du cancer de la prostate, qui n'est pourtant recommandé ni par la Haute Autorité de Santé, ni par l'Organisation Mondiale de la Santé mais fait l'objet d'une intense campagne de promotion par les urologues.


8)  La croyance en l'augmentation de la valeur de l'objet augmente réellement sa valeur.

Un des mécanismes de la spéculation est sa capacité à s'autovalider : le bien est présenté comme peu cher et attrayant. Ceux qui l'on acheté constatent que le prix monte encore et sont tentés de recommencer ou de convaincre leurs relations de faire de même. L'erreur se valide elle-même.

Nous en avons une très belle illustration en médecine avec le dépistage des cancers. Depuis quelques années, un engouement marqué s'est installé pour la recherche de petits cancers afin de les traiter tôt et d'éviter le cancer-maladie. Cette stratégie semble frappée au coin du bon sens. Malheureusement les choses sont beaucoup plus compliquées. En effet :
– Nous fabriquons des cellules cancéreuses tous les jours, et nous les détruisons dans les mêmes proportions.
– Mêmes quand ces cellules se regroupent en petits nodules, il ne s'agit pas d'un cancer-maladie pour autant. Ces  nodules peuvent disparaître ou rester quiescents jusqu'à ce que la personne meure d'autre chose.
La recherche de ces cellules cancéreuses peut donc être une très mauvaise idée et aboutir dans de nombreux cas à des inquiétudes inutiles, ou pire à des traitements dangereux ou mutilants. Il n'est pas rare que les complications immédiates d'une biopsie ou d'une opération tuent un patient qui n'aurait jamais entendu parler des cellules cancéreuses qu'il portait sans le savoir.
Un autre événement rend certains dépistages dangereux : le faux diagnostic. Pour éviter de "laisser passer" un cancer, le médecin qui analyse les biopsies au microscope a tendance à englober des lésions suspectes, mais peut-être bénignes, dans le groupe de celles qu'il qualifie de cancéreuses.
Nous avons eu deux démonstrations récentes de ce phénomène peu connu :
Un fauteuil chinois contenant un produit toxique a provoqué des lésions d'irritation chez de nombreux utilisateurs. Un diagnostic (erroné) de cancer a été porté chez au moins deux personnes, dont une qui a reçu plusieurs dizaines de séances de chimiothérapie.
L'autre démonstration a été apportée par une étude norvégienne récente qui montre que la pratique de mammographies de dépistages tous les deux ans aboutit à plus de 20% de diagnostics de faux cancers, c'est à dire de lésions qui régressent spontanément ou qui ne sont pas des cancers.
Certains dépistages sont très utiles, comme celui du cancer du col de l'utérus chez la femme ; mais d'autres, comme celui du cancer du poumon, du foie, du rein ou de la prostate, sont nuisibles. Un livre remarquable fait le point sur ce sujet qu'il serait trop long de détailler ici.

De nombreux dépistages aboutissent donc à découvrir des lésions qualifiées de cancer-maladie alors qu'elles n'en sont pas. Le même phénomène est observé pour les maladies cardiovasculaires ou l'ostéoporose. Or ces découvertes valident a posteriori ces dépistages injustifiés. Les hommes chez qui un dosage de PSA puis des biopsies ont révélé des cellules cancéreuses sont persuadés que le dépistage leur a sauvé la vie. Personne ne leur a dit que la moitié des hommes de leur âge portaient des cellules cancéreuses dans leur prostate, que très peu en mouraient et que cette découverte ne justifiait peut-être pas de les rendre impuissants et parfois incontinents. Plus le dépistage trouve de lésions, plus il paraît justifié.  Ce cercle vicieux alimente une inflation de la valeur autoentretenue très proche de celle qui concerne les biens matériels et qui alimente les bulles.


La bulle médicale est prête à éclater


Depuis vingt ans, il n'y a pas eu de progrès médical significatif. Seule la chirurgie et la cardiologie interventionnelle ont continué à améliorer significativement le sort des patients. Dans le même temps, le coût de la santé a quasiment doublé.

Les grandes révolutions médicales sont derrières nous et ne sont pas renouvelées :
– vaccins contre la diphtérie, le tétanos ou la poliomyélite, ayant fait disparaître des fléaux historiques,
– antibiotiques guérissant comme par miracle des maladies infectieuses souvent mortelles auparavant,
– chimiothérapies et radiothérapie anticancéreuses guérissant les leucémies de l'enfant, les lymphomes et quelques cancers.
– découverte de l'insuline, des neuroleptiques, de l'héparine, de la vitamine D et de quelques autres grands médicaments.
– progrès de l'anesthésie permettant une chirurgie de plus en plus complexe et efficace,

L'augmentation de l'espérance de vie souvent mise en exergue est au moins autant liée aux progrès sanitaires (conservation des aliments, gestion des eaux usées) qu'à la médecine et aux médicaments.

Malgré l'augmentation des coûts, la qualité globale des soins médicaux se dégrade. Cette dégradation palpable est liée à une cascade de causes : la surévaluation de l'impact positif de la médecine sur la santé, les effets iatrogènes croissants des médicaments, les maladies nosocomiales, une médecine préventive incontrôlée, l'impossibilité d'évaluer la qualité des médecins et des soins avec nos outils actuels, la pénétration abusive de l'industrie pharmaceutique dans la formation et l'information des médecins, l'inflation administrative et l'illusion de la "démarche qualité", le manque d'experts indépendants et fiables, une opacité globale du système et pour finir la consommation excessive et mal répartie des ressources que la nation peut consacrer à la santé.

Le coup de grâce sera apporté par l'explosion des mécanismes de financement solidaires tels que l'assurance maladie universelle. En désolvabilisant les patients, cette rupture de la bulle médicale va conduire à s'interroger sur les bien-fondé des stratégies médicales. Dans le même temps, de nouveaux outils issus de la médecine 2.0 permettront peut-être de rendre la déflation médicale moins douloureuse et de reconstruire une médecine plus humaine, un art au carrefour de plusieurs sciences comme la définissait Canguilhem [11] et non une pratique unique, dogmatique et normalisée.
Stigmatisée très tôt par le philosophe Jules Romains et son Dr Knock, la médecine moderne sera sans doute sauvée par le retour des philosophes à son chevet, et notamment ceux qui comme Michel Serres [12] ou Edgar Morin s'intéressent aux sciences de la complexité.

Références

  1. En période de hausse, l'acheteur est incité à acheter rapidement de peur que le prix augmente. En période de baisse, l'acheteur attend le plus longtemps possible car il sait que le prix va baisser ; ce comportement attentiste accroît la baisse des prix.
  2. La cardiologie interventionnelle est à mi-chemin entre la chirurgie et la médecine. Elle consiste à traiter des lésions du coeur et surtout des artères coronaires sans ouvrir le thorax. Un cathéter, fin tuyau introduit dans une artère, permet de gonfler des ballonnets pour élargir des artères bouchées et de poser des ressorts (stents) pour maintenir cette dilatation. Cette approche moins traumatisante a révolutionné la cardiologie de la fin du XXe siècle.
  3. Article du journal de la Réunion, paru après la mise en garde des médecins locaux.
    article au format pdf
  4. Dans un rapport sur les causes des cancers, l'Académie de Médecine attribue au THS 5000 cancers par an en 2000 et 1200 décès.
    Le rapport (page 28)
  5. Il s'agit dun rapport de la mission d'étude du ministère de la santé "Au bénéfice du doute - Les notables de la ménopause face au risque du traitement hormonal substitutif". Ce superbe travail se lit comme un roman policier.
    Rapport complet (pdf)
  6. Les neuf premiers médicaments (en chiffre d'affaire remboursé en France) sont des médicaments destinés à prévenir des maladies sans que leur effet puisse être constaté par le patient.
    Voir les annexes de ce document
  7. L'évaluation de la qualité médicale est un problème d'un grande complexité. Face à l'incapacité des médecins à proposer une mesure de leur qualité, les gestionnaires développent une "démarche qualité" basée sur des normes de soins. Cette idée séduisante est en fait une aberration qui détruit la qualité plus sûrement que tout autre méthode. Ceux qui ont déjà vécu une "démarche qualité" dans un domaine où l'humain est un facteur important comprendront sans avoir besoin de références. Les autres pourront consulter le lien fourni.
    Qualité et santé
  8. Exemple de surprise : le traitement le mieux étudié, et le plus efficace pour traiter l'hypertension artérielle, coûte un euro par mois ! Ce vieux diurétique à faible dose protège mieux des accidents cérébraux que des médicaments modernes coûtant plus d'un euro par jour. Le jour où le patient paiera lui-même ses médicaments, cette information risque de l'intéresser.
    Traitement économique pour l'hypertension
  9. Débat complexe et animé qui déborde le cadre de cet article.
    Un article de vulgarisation mais de bonne qualité sur le sujet
  10. La vitamine C prévient le scorbut, est un bon conservateur dans de nombreux aliments (nous en absorbons donc énormément) mais n'a aucune activté thérapeutique ou stimulante prouvée.
    article résumé et liens
  11. Le normal et le pathologique. puf 1966
  12. Colloque de 2006 qui présente la vision de Michel Serres de l'éducation médicale. Il intervient à partir de la 21ème minute
    Vidéo

 

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