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07/06/2008

Le médecin généraliste, une espèce menacée

 

Le médecin généraliste, une espèce menacée, par Jean de Kervasdoué, Christian Lehmann et Claude Bronner

Certains sujets paraissent si consensuels qu'ils ne semblent pas mériter d'attention particulière, il en est ainsi du rôle du généraliste dans l'organisation des soins médicaux. N'est-il pas le "pivot" du système, le confident accueillant, accessible, et toujours disponible de son patient ? L'Etat n'a-t-il pas mis en valeur son rôle en incitant les Français à choisir un médecin "traitant" et, à cette occasion, les généralistes n'ont-ils pas été plébiscités, car choisis dans 98 % des cas ? La faculté n'a-t-elle pas à son tour distingué l'étendue de ses compétences en organisant pour les généralistes une filière spécifique et en rallongeant la durée de leurs études, désormais aussi longues que celles des spécialistes ?

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Les ministres de la santé successifs ont toujours eu pour la médecine générale de grandes ambitions. Ainsi, Mme Bachelot, à l'occasion de la clôture de la première synthèse des Etats généraux de l'organisation de la santé le 9 avril, précise que le généraliste doit, notamment, "assurer la prise en charge médicale de premier recours, y compris dans les hôpitaux locaux et dans les structures d'hospitalisation à domicile, (...) orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés, faire de la prévention et participer à la permanence des soins du territoire de santé". Nobles tâches et belles ambitions, mais qui pourraient demeurer lettre morte.

Les généralistes s'épuisent. Non seulement les étudiants en médecine ne prisent pas ce débouché, mais beaucoup cherchent à l'éviter, allant jusqu'à perdre une année quand le concours de l'internat ne les classe pas en rang suffisant pour choisir d'autres spécialités. De surcroit, 40 % de ceux qui passent par cette filière ne seront pas généralistes car ils choisiront, pour reprendre l'euphémisme des caisses d'assurance-maladie, de pratiquer un "exercice particulier" (phlébologue, urgentiste, allergologue...).

En 2008, 5 000 généralistes cesseront d'exercer alors que seulement 1 200 s'installeront (solde de - 3 800). En dépit de la croissance du numerus clausus, ce déficit s'aggravera à raison d'un solde négatif annuel moyen d'environ 3 000 par an jusqu'en 2013, puis de 2 000 par an entre 2013 et 2020. La France perdra donc de l'ordre de 30 000 généralistes en treize ans, soit plus de la moitié du chiffre actuel ! En effet, il y avait environ 55 000 généralistes en 2006, il n'y en aura donc plus que 25 000 en 2020. Cette détérioration se poursuivra au moins jusqu'en 2025 alors que la première vague de la génération du baby-boom dépassera alors 80 ans. Nul doute qu'ils seront alors très occupés !

Les Français découvrent déjà qu'il est de plus en plus difficile d'obtenir un rendez-vous et que les visites deviennent rares. Le nombre de consultations des généralistes a baissé de 15 % entre 2001 et 2007 et les médecins constatent que les cas traités sont de plus en plus lourds. La "franchise" récente n'arrange rien. Une partie de la demande se reporte sur les urgences hospitalières, l'hôpital devient ainsi le généraliste des plus démunis, des moins intégrés. En ville, il est quasiment impossible pour un jeune exerçant en secteur conventionné de s'installer : le revenu des généralistes n'a pas suivi le prix de l'immobilier. Les causes de cette déliquescence progressive sont connues et il n'est, en principe, pas impensable d'y remédier.

La première est financière : un étudiant en médecine, même quand il n'est pas très bon en mathématique, comprend assez vite que la consultation d'un généraliste conventionné sera très inférieure à celle d'un spécialiste et que récemment cet écart s'est accru. Rien d'objectif n'explique cette différence : les études sont aussi longues et le métier de médecin de première ligne, de déchiffreur de cas cliniques, est aussi difficile que celui de leurs confrères qui n'ont pas toujours à porter le premier diagnostic. Dans ce contexte, accroître le tarif de la consultation du généraliste conventionné de 22 à 23 euros ne résoudra rien.

Cette discussion est sordide, ses conséquences macroéconomiques sont minimes (les honoraires des généralistes représentent moins de 3 % des dépenses de l'assurance-maladie). En revanche les ravages symboliques sont tangibles : quel jeune médecin désire être l'objet d'un tel chantage durant toute sa vie professionnelle ?

La seconde raison est professionnelle. Les généralistes sont immergés dans la vie de la cité. Ils en connaissent les problèmes et réalisent que ce n'est pas en se cantonnant au rôle de stakhanoviste de la feuille de soins, en étant des machines à prescrire ou des typographes de la planche à billet de l'industrie pharmaceutique qu'ils rempliront leur rôle. Faute de temps pour expliquer, éduquer, prévenir, ils prescrivent en effet examens et médicaments et prescrivent encore, au cas où... Ni eux, ni la population, ni les cotisants à l'assurance-maladie n'en tirent bénéfice, mais leur mode de rémunération à l'acte à un tarif bradé les condamne à ce jeu coûteux pour la collectivité et parfois néfaste pour le malade.

La troisième raison est bureaucratique. Les médecins croulent sous une paperasserie tatillonne, inquisitoire et souvent inutile, provenant notamment de l'assurance-maladie. A la suspicion systématique qui n'est pas la forme la plus aboutie de la reconnaissance, s'ajoutent donc des heures et des heures de bureau ; or les généralistes ne disposent en moyenne que de 0,3 aide par médecin. L'informatique n'a rien simplifié, car elle a aussi accru le nombre de documents échangés.

Pour en sortir, la première mesure à prendre consisterait à faire en sorte que la rémunération des généralistes se compare à celle des spécialistes, afin que les jeunes étudiants n'aient plus de motivation financière à choisir une autre voie. Si nous avons parlé de "rémunération" et non pas de valeur de l'acte, c'est qu'il existe d'autres formes de paiement comme, par exemple, des versements forfaitaires annuels par médecin et/ou par malade. Ils sont utilisés d'ailleurs dans la plupart des pays développés pour les généralistes. Ils compenseraient les tâches administratives et le temps consacré à la prévention, à l'éducation pour la santé ou au suivi des malades demandant plus que le quart d'heure de la consultation moyenne. Ce temps, qui ne serait donc pas rémunéré à l'acte, serait aussi économe, très économe, pour l'assurance-maladie car les prescriptions (elles représentent aujourd'hui quatre fois le montant des honoraires) diminueraient. On devine aussi qui s'y opposerait sans, bien entendu, ne jamais apparaître !

La croissance des dépenses de soins n'est pas une fatalité. La Suède, premier pays dépensier d'Europe en 1970, y consacre aujourd'hui 2 % de moins que la France (9,1 % du PIB) et obtient des résultats comparables sinon meilleurs. Si nous dépensions comme eux, nous consacrerions donc 40 milliards d'euros de moins par an à notre santé et réduirions de 30 milliards les dépenses d'assurance-maladie.

Le système français est cher : l'on y prescrit trop d'actes et de médicaments, on y hospitalise trop de malades, on y laisse dériver les dépenses hospitalières, on ne fusionne pas les régimes d'assurance-maladie dont personne n'a plus besoin (chacun jouit des mêmes droits quel que soit le régime auquel il est affilié) et on y rémunère mal les médecins généralistes. A l'exception des Etats-Unis et de la Suisse, l'expérience montre qu'il y a d'autres voies que les franchises ou autres déremboursements et qu'en dépensant autrement, on peut dépenser mieux et moins.


Jean de Kervasdoué est professeur d'économie de la santé au CNAM ;

Christian Lehmann est médecin généraliste et écrivain ;

Claude Bronner est médecin généraliste et président d'Espace généraliste.

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